Sykehuset Innlandet HF - Ambulanse

KORTET ER KOPIERT fra Tiltaksboken til HelseMidt, gjort noen lokale tilpasninger i lenker.

Forfatter: Sindre Iversen, Tone Lund Johansen, Margaret Helen Kristiansen
Versjon1: Sist oppdatert 8.6.21
Revideres innen: 8.6.23
Godkjent av: Per Christian Juvkam

Introduksjon

Hoggormen er Norges eneste giftslange og er utbredt i store deler av Midt-Norge, da med store lokale variasjoner. Trives best på tørre og varme steder, i solvendte lier, lyngheier og myrer. Holder til både i fjell og sletteland ⁽¹⁾.

Epidemiologi

I Norge har antall henvendelser til Giftinformasjonen om hoggormbitt vært stigende. Det var 27 i 1998, 50 i 1999, 47 i 2000, 54 i 2001, 67 i 2002, 73 i 2003 og 122 i 2016 ⁽²⁾.

Grunnleggende anatomi og patofysiologi

Hoggormgiften virker både lokalt og systemisk, grunnet den komplekse blandingen av enzymer og polypeptider. Giften øker frisetting av histamin, bradykinin, prostaglandin, og serotonin, som er årsaken til de systemiske symptomene og tegn etter et bitt.

Giften blir injisert intra/subkutant, sprer seg lokalt omkring bittstedet, og videre til sirkulasjon. Etter 30 min til 4 timer etter bitt er giftens plasmakonsentrasjon på det høyeste, halveringstid 8 timer.
Systemiske reaksjoner inntrer vanligvis innen en til to timer etter et bitt, men alvorlige symptomer og tegn kan også utvikles etter flere timer.
Lokale reaksjoner begynner som oftest innen få timer, og kan utvikle seg over to til tre døgn. Flere av de alvorligste komplikasjonene sees ofte sent i akuttforløpet.
Giftmengde som sprøytes inn, pasientens helsetilstand før bittet, bittstedets lokalisering, alder og kroppsvekt, er avgjørende faktorer for hvor alvorlig forgiftningen blir.

I Sverige oppstår en moderat til alvorlig forgiftning hos ca. 40 % av innlagte pasienter (barn under 10 år og eldre er overrepresentert). Dødsfall inntreffer sporadisk ⁽³⁾.

Klassifisering

Hoggormbitt uten giftinnsprøytning, såkalte tørre bitt, utgjør minst 30 % av bittene. Dette gir minimal reaksjon/symptomer. Etter 2 timer uten lokale/systemiske reaksjoner, antas det å være et tørt bitt, med minimal giftinnsprøytning ^(3,4).  

Risikogrupper ^(3,4)

• Barn: Antas mer følsomme for giften, men mottar også større giftmengde/kg
• Eldre
• Gravide
• Personer med nedsatt allmenntilstand
• Personer som står på ACE-hemmere på grunn av mulig potensering av bradykinineffekter (hypotensjon)

Symptom og tegn ^(3,4)

Et hoggormbitt ser som oftest ut som to punkter (prikker) med 3-9 millimeters avstand.

• Lokaler reaksjoner fra bittstedet
  • Smerte
  • Misfarging i huden (blårød)
  • Hevelse som brer seg (kan omfatte hele ekstremiteten/kroppen)
  • Blemmer
  • Tromboflebitt
• Magesmerter, brekning, diare 
• Respirasjonsproblemer (bronkospasme, slimhinnehevelse) og lungeødem kan utvikles så sent som tre til seks døgn etter bittet, oftest i etterkant av omfattende hevelser
• Blodtrykksfall, takykardi, klam, EKG-forandringer
• Nedsatt bevissthet/bevisstløshet, kramper, ufrivillig avgang av urin/avføring
• Hematologiske forstyrrelser og påvirkninger, og symptomer fra nyre og urinveier kan forekomme
• Annet: Dehydrering, angioødem, metabolsk acidose, hyperglykemi, hyponatremi, hypoalbuminemi, feber, svette, dyp venetrombose (mistenkes ofte pga. ødemer og misfarget hud, men blir sjelden bekreftet ved nærmere undersøkelser), pleuraeksudat, ascites, rabdomyolyse og kompartmentsyndrom.

Hvem skal til sykehuset? ^(3,4)

• Alle barn 
• Eldre
• Gravide
• Personer med redusert allmenntilstand
• Personer som bruker ACE-hemmere
• Personer som er bitt andre steder enn i ekstremitetene, f.eks. mage, bryst, rygg, hals og hode
• Alle med lokale og/eller systemiske symptomer som relateres til innsprøyting av hoggormgift
• Alle med forverring i forløpet

Aktuell behandling ^(3,4,5)

• Affisert kroppsdel skal holdes høyt og mest mulig i ro
• Bittstedet skal være helt i fred
• Immobiliser pasienter som skal til lege/sykehus så godt som mulig under transporten
• Marker lokalreaksjonens utbredelse med markørpenn (+tid), utviklingen følges nøye og eventuelle forandringer noteres i hvert fall hver annen time initialt. Foto kan også benyttes for å følge progresjonen.
• Pasienten skal holdes fastende inntil alvorlighetsgrad er avklart
• Smertelindring
• Væskebehandling er viktig for å motvirke nyreskade, se Volumbehandling voksne og barn
• Ved respirasjonspåvirkning vurder Adrenalin og Hydrocortison (Solu-Cortef)
• Se også Anafylaktisk reaksjon og allergi

Ved uttalte allmennsymptomer skal det konfereres med AMK-lege. 

Aktuell behandling på sykehus ^(3,4,5)

Antivenin i form av Ovine Fab-fragmenter «Vipera Tab» er førstevalget til behandlig av både barn og voksne. Gis som IV infusjon over 30 min. Effekten er best ved administrasjon innen første døgn, men bør gis så snart som mulig. Antivenin kan også ha effekt på lokale symptomer også senere i forløpet.

Stivkrampevaksine.

Referanser

1. NTNU. Tilgjengelig fra: http://www.ntnu.no/museum/hoggorm
2. Aakvik R, Refstad S, Ringstad LG, Jacobsen D. Hoggormbitt - forekomst og behandling. Tidsskrift Nor Lægeforen 2004; 124: 1779-81.
3. Huggorm. Helsebiblioteket.27.4.21 Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/stikk-og-bitt/huggorm-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning#Symptomerogklinisketegn
4. Helsenorge.no. Giftinformasjon. Tilgjengelig fra: https://helsenorge.no/Giftinformasjon/giftige-bitt-og-stikk/huggorm
5. Legevakthåndboken. https://www.lvh.no/skader/forgiftninger_og_rusmidler/dyr_og_insekter/huggormbitt
6. Foucard T, Eriksson N E. Sommarens förtretligheter -aktuellt om stick och bett. Läkartidningen 1999;96:3044-6.
7. Børresen HC. Zagreb antiserum mot huggormgift. Tidsskrift Nor Lægeforen 1978;98:796-7.
8. Karlson-Stiber C, Salomonson H, Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year – Epidemiology and morbidity of 231 cases. Clin Tox 2006;44:25-30.
9. Warrel DA. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. Clinical review. BMJ 2005;331:1244-47.
10. Warrel DA. Snakebite. Seminar. Lancet 2010;375:77-88.
11. WHO. Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins. 2010, mai.
12. WHO. Guidelines for the management of snake-bites. 2010.