Sykehuset Innlandet HF - Ambulanse

Forfatter: Karin Bakkelund
Versjon 1: Sist oppdatert 13.12.22
Revideres innen: 13.12.25
Godkjent av: Per Christian Juvkam

 

Eldre generelt

Defineres oftest som personer ≥ 65 år. Eldre er en heterogen gruppe som i varierende grad er påvirket av aldersforandringer, sykdom, bruk av legemidler og andre belastninger. Mange eldre har betydelig redusert reservekapasitet. Selv mindre alvorlig sykdom eller skade kan føre til langvarig sykdomsforløp, komplikasjoner, varig nedsatt funksjon og død.

Eldre har ofte andre tegn på akutt sykdom og skade enn yngre. Det er vanlig at sykdom vises som svikt i dagliglivets funksjoner eller symptomer fra et organsystem som er svekket fra før, se akutt funksjonssvikt. Klassiske symptomer kan mangle eller komme sent i forløpet. For eksempel har én av tre eldre fravær av brystsmerter ved akutt koronarsyndrom, og to av fem mangler feber ved infeksjon.

Det kan også være utfordrende å skille ny sykdom fra en forverring eller komplikasjon av kronisk sykdom. For eksempel kan pasienter med kronisk hjertesvikt få økte sviktsymptomer, selv om den nye sykdommen affiserer andre organsystemer. Forekomsten av demens øker markant med alderen. Hver tjuende 70-åring, hver femte 80-åring og halvparten av personer over 90 år har demens. Mange er ikke diagnostisert. Tilpasset kommunikasjon og innhenting av komparentopplysninger er nødvendig for å kunne yte god helsehjelp.

 

Generelle aldersforandringer

• Atrofi
• Mindre væskeinnhold
• Endret fettfordeling
• Karforandringer
• Mindre celledeling
• Endret immunforsvar
• Bindevevsforandringer

Organ	Vanlig aldersforandring	Klinisk konsekvens
Hjernen	Tap av hjerneceller og reduksjon i signalstoffer gir mer rommelige forhold, langsommere motorikk, dårligere hukommelse og redusert reservekapasitet.	Økt risiko for delirium Økt risiko for fall og fysisk funksjonssvikt Fare for forsinket klinikk ved intrakraniell blødning
Luftveiene	Redusert flimmerepitel, svekket hosterefleks og svekket hostekraft gir dårligere sanering av luftveiene. Tap av elastisitet i lunger og brystvegg gir dårligere ventilering av lungene. Redusert diffusjonsoverflate gir dårligere oksygenopptak.	Økt infeksjonsrisiko i øvre og nedre luftveier Økt risiko for hypoksi og hyperkapni
Hjerte og karsystemet	Færre muskelceller og svekket reservekapasitet. Redusert elastisitet og mer bindevev i hjertevegg, klaffer, store kar og ledningssystemer. Svekket pumpefunksjon. Svekket eller endret ledningssystem. Stivere kar og høyere blodtrykk med større variabilitet i blodtrykk hos den enkelte. Endret respons på medikamenter som påvirker hjertefrekvensen.	Økt risiko for hjerterytmeforstyrrelser (taky- og bradyarytmier) Økt følsomhet for takykardi Økt risiko for hjertesvikt ved stress og sykdom Økt risiko for ortostatisme, nærsynkope og synkope
Nyrene	Tap av nefroner og redusert evne til reabsorpsjon gir økt følsomhet for legemidler og svekket evne til å opprettholde væske- og elektrolyttbalanse	Økt risiko for de- og overhydrering Økt risiko for elektrolyttforstyrrelser Økt risiko for legemiddelbivirkninger Økt risiko for akutt nyresvikt
Fordøyelsessystemet	Økt transitt-tid i tarm. Leverens masse og blodgjennomstrømming reduseres.	Obstipasjonstendens Økt risiko for legemiddelbivirkninger
Musklene	Muskelmasse, styrke og funksjon svekkes. Redusert varmeproduksjon. Endret sammensetning: mer fett og mindre vann.	Økt falltendens Økt risiko for fysisk funksjonssvikt Økt risiko for hypotermi Endret distribusjonsvolum for legemidler
Skjelettet	Redusert beinmasse. Endret mikroarkitektur.	Økt risiko for brudd
Immunsystemet	Dysregulering av immunapparatet. Oppregulering av uspesifikk betennelsesrespons gir kronisk lavgradig inflammasjon. Nedregulering av deler av spesifikk immunrespons gir svekket forsvar mot mikrober.	Økt infeksjonsrisiko Svekket og endret respons ved infeksjon Svekket vaksinerespons
Huden	Tap av elastisitet og underhudsfett. Tynn og elastisk hud har mindre vannholdighet.	Økt risiko for trykksår Mindre isolasjon mot kulde Økt risiko for sårskader ved skader, og redusert tilheling
Slimhinner	Tynnere, mer sårbare og mindre vannholdige slimhinner.	Tørre slimhinner Økt risiko for sårhet og infeksjoner Økt fare for ernæringssvikt Økt blødningsrisiko ved bruk av legemidler som påvirker platefunksjon og koagulasjonssystem

Kilde: Legevakthåndboka

 

Skrøpelighet

Begrepet skrøpelighet viser til en sårbarhet ut over alder og multimorbiditet. Eldre har store individuelle forskjeller i helsetilstand. Aldergruppen ≥ 65 år favner spreke, robuste eldre så vel som multisyke og skrøpelige. Blant skrøpelige er det vanlig med ufrivillig vekttap, tap av muskelmasse og -styrke, redusert ganghastighet, lavt aktivitetsnivå og utmattelse.

Robuste eldre tåler akutte påkjenninger omtrent som andre voksne. Skrøpelige eldre har derimot betydelig redusert reservekapasitet og økt sårbarhet for påkjenninger. De har ofte atypiske symptomer fordi organsystemene og evnen til å opprettholde likevekt er svekket, seAkutt funksjonssvikt Klassiske symptomer på den akutte tilstanden kan mangle helt eller komme senere i forløpet. Utredning og behandling må vurderes individuelt siden standardiserte retningslinjer sjelden er tilpasset skrøpelige.

Økende grad av skrøpelighet gir dårligere prognose ved akutt sykdom. Når skrøpelighet vurderes, må man ta utgangspunkt i normalstatus, for eksempel 14 dager før legevaktkontakten. Dette gir et bedre bilde av behandlings- og rehabiliteringspotensialet enn hvordan den eldre fremstår i den akutte situasjonen. Grad av skrøpelighet kan vurderes ved bruk av klinisk skrøpelighetsskala. 

 

Smertebehandling av eldre
Sterke akutte smerter kan ha negative fysiologiske og psykologiske effekter. Husk å ha i mente at organene allerede er svekket pga. aldringsprosessen. Nå ser vi på de potensielt uheldige konsekvensene smerterespons kan gi, også nå med relasjon til organssystemer. Smerte kan også utløse delir. 

Smerter gir

• Overfladisk ventilasjon
• Mindre effektiv hoste

Konsekvens

• ↑ tendens til atelektaser, sekundær infeksjon
• Hypoksemi er en vanlig følgetilstand (redusert gassutveksling)
• Fysiologiske endringer pga smerte. I bunn ligger det også anatomiske og fysiologiske endringer pga aldringsprosessen. Sammen blir dette ”skummelt”, klart økt risiko for komplikasjkoner

Sirkulasjon og smerter
Smerter medfører:

• Takykardi
• Økt perifer motstand
  → økt belastning på hjertet

Resultat:

• Økt oksygenbehov som kan medføre myokardiskemi hos disponerte pasienter
• kan medføre ypoksemi

GI-traktus og smerter
Sterke smerter:

• Øker sympatikustonus til tarmen

Resultat:

• Kan redusere peristaltikk
• Kan øke sfinktertonus

Viktig i forhold til valg av administrasjonsform medikamenter.

Endokrine system
Smerte gir:

• Økning i ADH
• Økning i aldosteron

Resultat:

• Væskeretensjon
• Økning i adrenalin
• Økning i hydrokortison
  • → hyperglykemi og katabol metabolisme

Psykiske

Smerte

• Kan forårsake angst
• Forårsaker søvnløshet

Resultat: 

• Negative faktorer i sykdomsprosessen
• Kan forsterke smerteopplevelsen

De gamle er utfordrende
Eldre rapporterer mindre smerter enn yngre

• Frykt for innleggelse i sykehus
• Frykt for avvisning
• Oppfatning av at smerter er uunngåelig og normalt
• Uakseptabelt å klage over at man har vondt

Kommunikasjonsbegrensninger

• Svekket hørsel eller taleevne
• Kognitiv svikt
• Delirium

Resultat:

• Utfordrende å identifisere og evaluere smerte hos eldre

 

Vurdering av smerte
Hvis våken og klar

• Anamnese – spør!!
• NRS

Dement/deliriøs/uklar

• Anamnese – spør!
• Komparentopplysninger
• Grimaser?
• Sympatikusaktivering?
  • Takykardi
  • Hypertensjon
  • Takypnoe
  • Svett/klam

Begrense interaksjon og bivirkninger

• Reduser dosen
• Øke intervallet mellom dosene
• Korttidsvirkende legemidler
• Kompensere ved å:
  • Monitorere smertenivå
  • Monitorere behandlingseffekt
  • Monitorere bivirkninger
• Mål
  • VAS/NRS < 3
  • Samtidig våken og klar
  • Minimale bivirkninger

Ikke-medikamentell behandling

Fokuser på

• Reduser støy
• Reduser lys
• Riktig temperatur omgivelser
• Hyppige målinger nødvendig?
• Hyppige invasive prosedyrer nødvendig?
• NB! Tiltak over forebygger også delirium

 

Atypisk presentasjon av sykdom

• Manglende symptomer i sykehistorien
  • Ikke smerter med perforert magesår, hjerteinfarkt
• Manglende sykdomstegn ved undersøkelser
  • Ikke feber ved alvorlig infeksjon
• Mindre og senere økning av leukocytter/crp ved infeksjon
• Annerledes symptomer
  • Uspesifikke symptomer når akutt sykdom inntrer
    • 1 av 3 eldre med hjerteinfarkt hadde ikke brystsmerter, men funksjonssvikt
  • Funksjonssvikt
  • Fall
  • Forvirring/delirium
  • Urinretensjon/inkontinens

 

Eldre og skader
Studier fra en rekke land har vist at eldre traumepasienter har høy risiko for å bli undertriagert til traumeteam og traumesenter, skades ofte i lavenergiulykker, bruker ofte blodfortynnende medikamenter og har høy dødelighet og mange får funksjonsnedsettelser etter traumer.

I Norge blir eldre traumepasienter sjeldnere blir møtt av lege prehospitalt, har lengre prehospitaltid og lavere traumeteamaktivering enn yngre voksne pasienter til tross for en høyere andel pasienter med NISS>15. Mortaliteten er høy og færre eldre utskrives til hjemmet. Økt oppmerksomhet om denne gruppen i hele behandlingskjeden er nødvendig, særlig i starten av kjeden som redder liv.

Eldre pasienter har høy risiko for å få alvorlige skader. Dominerende skademekanisme for eldre pasienter var lavenergifall (40 %),  høyenergi-fall (29 %) og trafikkulykker (13 %). Hode og bekken/underekstremiteter var hyppigste skadde kroppsregioner hos eldre traumepasienter.
Andelen eldre pasienter som var tatt imot med traumeteam ved primærsykehus var 81 % blant 65-74 år gamle pasienter, fallende til 60 % blant de ≥ 85 år.Til sammenligning ble 90 % av voksne pasienter møtt med traumeteam.
Eldre traumepasienter har 13 % 30-dagers mortalitet i Norge. Til sammenligning er mortaliteten 2,9 % blant yngre voksne pasienter. Mortaliteten stiger med økende alder fra 5,9 % blant 65-74 år gamle pasienter til 27,8 % blant de ≥ 85 år.

 

Referanser

1. Legevakthåndboken
2. Helsedirektoratet (2021) Styringsinformasjon til helsefellesskapene Del I: Skrøpelige eldre og personer med flere kroniske sykdommer, Rapport IS-2997,
   helsedirektoratet.no https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/styringsinformasjon-til-helsefellesskapene/Del%20I%20%E2%80%93%20Skr%C3%B8pelige%20eldre%20og%20personer%20med%20flere%20kroniske%20sykdommer.pdf/_/attachment/inline/683fd18f-608f-45f5-9fd7-603811f90b2c:7862fffc610095ea43f7ce44dc954916cd165012/Del%20I%20%E2%80%93%20Skr%C3%B8pelige%20eldre%20og%20personer%20med%20flere%20kroniske%20sykdommer.pdf
3. cfs_norsk_horisontal_2021.pdf (legeforeningen.no)
4. Cuevas-Østrem M,  Røise O, Wisborg T, Jeppesen E . Epidemiology of geriatric trauma patients in Norway: A nationwide analysis of Norwegian Trauma Registry data, 2015–2018. A retrospective cohort study. Injury. 2021;52(3):450-459. 
5. The Triage of Older Adults with Physiologic Markers of Serious Injury Using a State-Wide Prehospital Plan.
   Meyers MH, Wei TL, Cyr JM, Hunold TM, Shofer FS, Cowden CS, Moss CF, Jensen CE, Platts-Mills TF, Brice JH.
   Prehosp Disaster Med. 2019 Oct;34(5):497-505. doi: 10.1017/S1049023X19004825. Epub 2019 Sep 13.
6. Challenges in the PREHOSPITAL emergency management of geriatric trauma patients - a scoping review.
   Eichinger M, Robb HDP, Scurr C, Tucker H, Heschl S, Peck G.
   Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021 Jul 23;29(1):100. doi: 10.1186/s13049-021-00922-1.
7. Towards improving prehospital triage for older trauma patients.
   Alshibani A, Singler B, Conroy S.
   Z Gerontol Geriatr. 2021 Mar;54(2):125-129. doi: 10.1007/s00391-021-01844-4. Epub 2021 Jan 28.