Sykehuset Innlandet HF - Ambulanse

Forfatter: Nils Johan Berg, Karin Bakkelund, Eivind Skjærseth, Per Christian Juvkam
Versjon 1: Sist endret 20.6.25
Revideres innen: 17.1.24
Godkjent av: Per Christian Juvkam

Introduksjon

Aksidentell hypotermi er utilsiktet fall i kroppens kjernetemperatur til under 35 °C.

Hypotermi kan klassifiseres som

• Mild hypotermi (32-35 °C): Våken, rask respirasjon, takykardi, skjelving, nedsatt vurderingsevne, kuldediurese. Kald hud, bleke ekstremiteter.
• Moderat hypotermi (28-32 °C): Nedsatt bevissthet, redusert respirasjonsfrekvens, bradykardi, atrieflimmer eller andre arytmier. Paradoksal avkledning kan forekomme.
• Alvorlig hypotermi (28-24 °C): Bevisstløs, evt. muskelstivhet, hypotensjon, bradykardi, evt. ventrikulære arytmier, respirasjons- og sirkulasjonsstans.
• Dyp hypotermi (under 24 °C): Bevisstløs, puster ikke

Det kan være vanskelig å vurdere om dypt nedkjølte pasienter har adekvat egenrespirasjon og puls.

Nedkjølte pasienter har nedsatt metabolisme og oksygenbehov. Ved 28 °C er oksygenforbruket redusert med ca. 50 % og ved 22 °C er det redusert med ca. 75 %. Dette beskytter hjerne og andre vitale organer, og intakt nevrologisk funksjon er mulig etter langvarig hjertestans hvis dyp hypotermi utvikles/inntrer før asfyksi.

Det er økt risiko for asystole og ventrikkelflimmer ved fallende kjernetemperatur. Dette medfører at hypoterme pasienter skal behandles varsomt.

Årsaker

Hypotermi kan forårsakes av økt varmetap, f.eks. kuldeeksponering inkludert drukning og begravd i snøskred, vasodilatasjon (alkohol, medikamenter, toksiner), hudsykdommer (brannskader, psoriasis, dermatitt) og kalde infusjoner.

Nedsatt varmeproduksjon kan forårsake hypotermi, f.eks. på grunn av energimangel (hypoglykemi, underernæring), høy alder, inaktivitet og hormonsykdommer.

Forstyrrelser i termoreguleringen eller opplevelse av kulde, f.eks. lammelser, diabetes, nevropatier, cerebralt insult, Parkinson sykdom, MS, anorexi og flere legemidler kan føre til hypotermi. De vanligste er angstdempende legemidler, antidepressiva, antipsykotika, opioider, orale antidiabetika og betablokkere.

Andre årsaker til hypotermi er sepsis, nyresvikt og traume.

Risikofaktorer

Eldre har økt risiko for å utvikle hypotermi pga. nedsatte fysiologiske reserver, kronisk sykdom og legemiddelbruk som påvirker kompensasjonsmekanismene, og sosial isolasjon (spare strøm). Hos mange isolerte eldre blir ikke hypotermi oppdaget.

Barn har større risiko enn voksne for å utvikle hypotermi pga.

• Stor overflate i forhold til kroppsmasse, noe som øker varmetapet
• Dårligere evne til å gjenkjenne og unngå kalde/farlige omgivelser
• Begrensede glykogenreserver som er nødvendig for varmeproduksjon
• Nyfødte kan ikke skjelve 
• Predisponerende faktorer, som endokrine tilstander, traume, brannskader, overdoser
• Barnemishandling, f.eks. avstraffelse med kaldt vann

Symptomer og tegn

• Mild hypotermi (32-35 °C): Våken, rask respirasjon, takykardi, skjelving, nedsatt vurderingsevne, kuldediurese. Kald hud, bleke ekstremiteter.
• Moderat hypotermi (28-32 °C): Nedsatt bevissthet, redusert respirasjonsfrekvens, bradykardi, atrieflimmer eller andre arytmier. Paradoksal avkledning kan forekomme.
• Alvorlig hypotermi (under 28 °C): Bevisstløs, evt. muskelstivhet, hypotensjon, bradykardi, evt. ventrikulære arytmier, respirasjons- og sirkulasjonsstans.

Undersøkelse og sykehistorie våkne pasienter

• Medisinsk primær- og sekundærundersøkelse, Traume primær- og sekundærundersøkelse
  • Temperatur (øsofagus eller rektum)
  • BT, HF, SpO₂, 4-avleder EKG
  • Alkohol, legemidler?
  • Frostskader?
  • Traume?

Behandling og observasjon 

• Reevaluer ABCDE
• Skånsom behandling. Horisontal forflytning hvis mulig. Bevegelse av ekstremiteter må unngås.
• Hindre videre nedkjøling, start oppvarming
• Fjern våte klær
• Overvåkning med 4-avleder EKG

Resuscitering

Ved hjertestans og kjernetemperatur over 32 °C er ikke hypotermi årsak til hjertestansen. Følg vanlig algoritme for AHLR voksne, AHLR barn

Ved kjernetemperatur under 28 grader kan hjertestansen skyldes hypotermi.

• Legemidler: Ved kjernetemperatur under 30 ºC anbefales det å ikke gi legemidler under AHLR. Ved kjernetemperatur mellom 30-35  ºC bør man gi legemidler i annen hver sløyfe
• Defibrillering: Ved VF/VT og kjernetemperatur under 30 ºC anbefales inntil 3 runder med AHLR/sjokk. 
• Be om assistanse tidlig
• Beskytt pasienten mot ytterligere varmetap og start oppvarming av alle pasienter med egensirkulasjon så tidlig som mulig, også de som skjelver. Se også Varmekonservering,
  • Ta av våte klær, ved lengre enn 15 min transport til sykehus
  • Tildekk med tepper eller lignende. Bruk dampsperre.
  • Varm ambulanse
  • Andre aktuelle varmetiltak
• Se evt. Drukning
• Se Regionalt traumesystem for destinasjonskriterier
• Lege skal avgjøre om resuscitering skal avsluttes

Det er ikke fastslått ved hvilken temperatur, og hvor ofte defibrillering skal forsøkes hos dypt hypoterme. European Guidelines for Resuscitation fra 2010 anbefaler inntil tre runder med HLR og sjokk ved VF og temperatur under 30 °C. Hvis ikke effekt, anbefales det å vente til pasienten er varmere. Sirkulasjonsløse pasienter skal ikke tilføres varme prehospitalt.

Ved hypotermi er legemiddelmetabolismen nedsatt. Det kan føre til potensielt toksiske plasmakonsentrasjoner av alle legemidler gitt i gjentatte doser. Evidens for effekt av legemidler ved alvorlig hypotermi er begrenset og basert hovedsaklig på dyrestudier. I European Guidelines for Resuscitation fra 2010 anbefales det at adrenalin og cordarone ikke gis ved resuscitering og temperatur under 30 ºC. Ved temperatur mellom 30 og 35 °C anbefales dobling av intervallet mellom dosene. Ved normotermi (temperatur over 35 °C) anbefaler de standard legemiddelprotokoll.

De aller fleste pasientene vil være mildt til moderat nedkjølt og våken med adekvat sirkulasjon. Til disse pasientene vil det være tilstrekkelig med passiv oppvarming og aktiv ekstern oppvarming. Det vil si å beskytte pasienten mot ytterligere varmetap ved å ta av bløte klær og tilføre varme fra for eksempel varmeteppe.

I enkelte tilfeller kan pasienten være dypt hypoterm og virke livløs.
Det er da avgjørende for videre behandling å avgjøre om pasienten har bærende sirkulasjon eller ikke. Bærende sirkulasjon vil si sirkulasjon som er tilstrekkelig for å sikre kroppens oksygenbehov. Denne vurderingen kan være svært vanskelig når pasienten er nedkjølt. Er pasienten våken, eller man kjenner puls, kan man gå ut fra at pasienten har bærende sirkulasjon. Er man i tvil, eller ved sikker sirkulasjonsstans, skal pasienten transporteres til traumesenter under pågående AHLR for oppvarming på hjerte-lunge-maskin.

Livstruende nedkjøling krever årvåkenhet og målrettet behandling. Hypoterme pasienter uten tegn til liv kan tåle AHLR i flere timer og varmes kontrollert opp på hjerte-lunge-maskin med godt resultat.

I enkelte tilfeller er det ikke riktig å starte gjenoppliving da pasienten åpenbart er død

• Skader uforenelig med liv
• Brystkassen er frossen og ikke lar seg komprimere
• Sykehistorien gir sikre opplysninger om at pasienten er blitt kald etter ubevitnet hjertestans, dødelig sykdom, lang periode med asfyksi (f.eks. drukning) og det er asystole på EKG

Referanser

1. Zafren K, Crawford Mechrem C, Accidental hypothermia in adults. Uptodate, sist oppdatert 20.11.20. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults?search=hypotermia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2. Corneli HM, Kadish H. Hypothermia in children. Management. Uptodate, sist oppdatert 15.06.20. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/hypothermia-in-children-management?search=hypothermia&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
3. Corneli HM, Kadish H. Hypothermia in children: Clinical manifestations and diagnosis. 05.06.20. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/hypothermia-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=hypothermia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
4. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ et al: Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation. 2010, 122: S829–S861.
5. Soara J, Perkinsb GD, Abbasc G, Alfonzod A, Barelli A, Bierensf JJLM et.al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution
   Resuscitation. 2010; 81:1400–1433.
6. Faglig retningslinje for håndtering av aksidentell hypotermi 2019. https://nkt-traume.no/wp-content/uploads/2019/08/Faglig-retningslinje-for-h%C3%A5ndtering-av-aksidentell-hypotermi.pdf