Sykehuset Innlandet HF - Ambulanse

Forfatter: Karin Bakkelund, Gunnar Vangberg, Sykehuset Østfold, redaksjonsgruppe IFA
Versjon 2, sist oppdatert 24.1.25
Revideres innen: 24.1.28
Godkjent av: Gunnar Vangberg

Introduksjon

Trykkpneumothorax er en livstruende tilstand ^(1-3). Prioritet ved behandling av tilstanden er dekompresjon (avlastning) ^(1,2). Dekompresjon kan gjøres på flere måter avhengig av sted og situasjon ^(1,2). Dekompresjon utføres når følgende 3 ting er tilstede:

• Økende respiratorisk stress eller vanskeligheter med å maske/bag-ventilere ⁽²⁾
• Unilateralt nedsatte eller ingen respirasjonslyder ⁽²⁾
• Dekompensert sjokktilstand (Systolisk blodtrykk under 90 mmHg med smalere pulstrykk) ⁽²⁾

Hos hemodynamisk ustabile pasienter hvor det er høy mistanke om trykkpneumothorax, kan dekompresjon være livreddende når ikke utstyr eller personell som kan plassere et thoraxdren er tilstede ⁽³⁾. 

Hos pasienter med åpen pneumothorax hvor en bandasje er plassert over såret, må en fjerne denne slik at luft kan komme ut fra utgangssåret ⁽²⁾. Dette vil sørge for at luft slipper ut av såret og man får en dekompresjon ⁽²⁾. Hvis en fjerner bandasjen i flere sekunder uten at dette bedrer tilstanden, eller hvis det ikke er noe åpent sår, kan man gå videre til å dekompresjon med nål ⁽²⁾. 

Å sette inn en nål i pleurarommet hvor lufttrykket bygger seg opp, vil gi luft mulighet til å unslippe ⁽²⁾.

Epidemiologi

 Mer enn 50.000 traumerelaterte pneumothorax forekommer i USA hvert år ⁽⁴⁾. Pneumothorax er nr. 2 bak ribbeinsbrudd når det kommer til manifestasjon av alvorlig thoraxtraume ⁽⁴⁾. Pneumothorax sees i opptil 40-50 % av pasienter med thoraxtraume ⁽⁴⁾. 

Grunnleggende anatomi og patofysiologi

Etterhvert som luft fortsetter å gå inn i pleurarommet(rommet mellom thoraxveggen og selve lungene) uten at det slipper ut, vil det intrathorakale trykket øke ⁽²⁾. Når dette trykket øker vanskeliggjør det ventilasjon og senker venøs tilbakestrømning til hjertet ⁽²⁾. Etterhvert vil denne reduseringen i hjerteminuttvolum sammen med redusert gassutveksling gi en sjokktilstand ⁽²⁾. Trykket på den skadde siden vil etter bli så stort at det begynner å skyve mediastinum og dets strukturer over til motsatt side ⁽²⁾. Denne forvrengningen av anatomien kan videre vanskeliggjøre venøs tilbakestrømning til hjertet ved å stenge av vena cava inferior der den passerer over diafragma ⁽²⁾. 

Klassifisering 

 Pneumothorax er tilstede i opptil 20 % av alvorlige thoraxskader ⁽²⁾. Det er tre typer pneumothorax med økende nivå av alvorlighetsgrad ⁽²⁾

• Enkel pneumothorax ⁽²⁾
• Åpen pneumothorax ⁽²⁾
• Trykkpneumothorax ⁽²⁾

I forbindelse med avlasting, så gjelder dette  for trykkpneumothorax. 

Risikofaktorer

Enhver pasient med en skade på thorax kan risikere utvikling av trykkpneumothorax ⁽²⁾. Pasienter som er spesielt utsatte for dette er:

• Pasienter som basert på ytre skade (f.eks. ribbeinsfraktur) mest sannsynlig allerede har en pneumothorax ⁽²⁾
• Pasienter som har en kjent pneumothorax (f.eks. en penetrerende skade i thorax) ⁽²⁾
• Pasienter med thoraxtraume som samtidig overtrykkventileres ⁽²⁾. 

Symptomer, tegn, undersøkelse og sykehistorie

Selv om følgende tegn ofte diskuteres ved trykkpneumothorax, vil mange av disse ikke være til stede og mange vil være vanskelige å oppdage. Utviklingen kan variere fra minutter til timer.

• Cyanose. Kan være vanskelig å se ved dårlig lys, ulik hudfarge på pasienter, skitt og blod som ofte er assosiert med traumer ⁽²⁾. Dette gjør dette tegnet usikkert ⁽¹⁾
• Halsvenestuvning. Beskrevet som et klassisk tegn på trykkpneumothorax, men hvis pasienten har mistet mye blod kan dette være vanskelig å se ⁽²⁾
• Subkutant emfysem. Vanlig funn ⁽²⁾. Når presset øker i brysthulen, vil luft begynne å dissekere seg gjennom vev i thoraxveggen ⁽²⁾. Involverer ofte over brystveggen, nakken og noen ganger abdomen og ansiktet ⁽²⁾
• Sideforskyvning av trachea. Vanligvis et sent tegn ⁽²⁾. Selv når det er tilstede kan det være vanskelig å diagnostisere ved klinisk undersøkelse ⁽²⁾. 
• Nedsatte respirasjonslyder ved auskultasjon. Den mest hjelpsomme delen av den kliniske undersøkelsen av pasienten er å auskultere etter nedsatte respirasjonslyder på skadd side av thorax ⁽²⁾. For å høre dette trengs det en god del trening, og det å lytte på alle pasienter vil være til stor hjelp ⁽²⁾. 
• Smerter ved respirasjon, økt respirasjonsfrekvens, økende pustevansker
• Takykardi, hypotensjon
• Redusert thoraxbevegelse skadd side
• Tomtønnelyd ved perkusjon
• Utvikling av sirkulasjonssvikt/sirkulasjonsstans
• Angst og uro
• Lav O₂-metning

Aktuell behandling

Nåledekompresjon har historisk blitt utført gjennom 2. intercostalrom i midtklavikulærlinjen på den berørte siden av brystet. Nyere evidens støtter bruk av 5. intercostalrom langs den fremre aksillærlinjen som det foretrukne stedet for nåledekompresjon ⁽²⁾.

Aktuell behandling på sykehus

Plassering av thoraxdren er den definitive behandling av en pneumothorax ^(3,5). I en akuttmottakssetting kan dette gjøres som førstelinjebehandling ^(3,4). Ellers er dette andrelinjebehandling etter avlasting med nål eller lateral thoracostomi ^(3,5). Både standard kirurgisk teknikk og Seldinger er akseptable metoder for plassering av thoraxdren ^(3,5). 

Observasjon og reevaluering

Det er viktig å observere pasienten selv etter avlastning, da det fort kan oppstå oppbygging av trykk igjen ^(1-3). Se etter økende pusteproblemer, cyanose, halsvenestase, subkutant emfysem, trakcheadeviasjon. Vurder sirkulasjonen, og lytt etter nedsatte respirasjonslyder ^(1-3).

Referanser

1. American College of surgeons. Advanced trauma life support ATLS. Student course manual. 9. utgave, 2012. Heathside Publishing Services, USA. Thoracic Trauma.

2. American College of Surgeons. Prehospital trauma life support PHTLS. Students course manual. 9. utgave, 2020. Jones and Bartlett Learning, Burlington USA. Chapter 12- Thoracic Trauma.

3. JT Huggins MD, S Carr MD, Placement and management of thoracostomy tubes, uptodate.com, november 2024. Tilgjengelig fra https://www.uptodate.com/contents/placement-and-management-of-thoracostomy-tubes?source=machineLearning&search=needle%20decompression&selectedTitle=1~52&sectionRank=1&anchor=H254983853#H254983853
4. RP Byrd Jr MD, TM Roy MD, A Alwani MD, Pneumothorax, BMJ Best Practice, May 3rd 2017, tilgjengelig fra: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/504/basics/epidemiology.html
5. P.T. Bach, C Sølling, Failed needle decompression of bilateral spontaneous tension pneumothorax, Anaestesiologica Scandinavica, 21 April 2015. Tilgjengelig fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aas.12538/full