Helse Bergen HF - Ambulanse

Forfatter: Per Christian Juvkam, Peter Skrabak, Karin Bakkelund. Tekst merket ** av Kristian Furuskjeg

Grunnlagsinformasjon

Nyrestein
10–20 % av menn og 3–5 % av kvinner har nyrestein i løpet av livet. Tendensen til steindannelse er kronisk. Mer enn halvparten får stein flere ganger. Årsak til steindannelsen er vanligvis ukjent, men kan skyldes forhøyet utskillelse av kalsium (primær hyperparatyreoidisme), økt utskillelse av urat (urinsyregikt, kjemoterapi), dehydrering eller langvarig immobilisering. Fosfatsteiner kan oppstå ved urinveisinfeksjon eller ved forhøyet pH (renal tubulær acidose) ⁽¹⁾.

Symptomer kan oppstå når stein beveger seg fra nyrebekkenet til urinrøret. De kan føre til obstruksjon. Vanligste symptom er smerter, som kan variere fra milde, knapt merkbare, til intense. Smertene går typisk i bølger som avtar og øker i intensitet. Bølgene varer vanligvis mellom 20-60 minutter. Man antar at smertene primært oppstår pga. obstruksjon av urin som medfører spreng i nyrekapselen. Når steinen har passert opphører smerten.
Steinens plassering kan avgjøre hvor smertene sitter. Sitter steinen i øvre urinveier eller nyrebekkenet, sitter smertene i ryggen. Er nedre urinveier obstruert, kan smertene stråle ned i testikler eller kjønnslepper. Smertelokalisering kan endres etter hvert som steinen beveger seg ⁽²⁾.

Blod i urinen (enten synlig eller mikroskopisk) er det andre vanligste symptomet på nyrestein.
Andre symptomer er kvalme, oppkast, dysuri eller tissetrang. En komplikasjon er vedvarende obstruksjon, som kan forårsake nyreskade hvis den ikke behandles ⁽²⁾.

Innleggelse som øyeblikkelig hjelp i kirurgisk avdeling er indisert ved ⁽¹⁾

• Mistanke om stein og tegn til infeksjon. Temperatur >38.4 (frostanfall) og pyuri. Kan gi urosepsis og nyreskade. Krever akutt operativ avlastning innen få timer ved hjelp av pyelostomi eller ureterkateter.
• Vedvarende smerter eller behov for høy opiatdose
• Påvirket pasient (medtatt eller hypotensiv), selv om smertene er kupert
• Usikkerhet om diagnosen

Differensialdiagnoser ⁽²⁾
Nyrebekkenbetennelse: Smerter i flanken, feber, puss i urinen (pyuri). Feber er uvanlig ved ukomplisert nyrestein.
Ektopisk svangerskap
Ruptur av ovariecyste
Dysmenorre
Aortaaneurisme
Ileus, divertikulitt, appendicitt
Gallesteinsanfall kan også gi ryggsmerter, men ikke hematuri
Pasienter som søker oppmerksomhet eller ønsker narkotiske stoffer
Blødning i nyre (f.eks. av kreft) kan føre til blodpropp som blokkerer ureter

Medikamentell behandling
Både NSAID og opioider har tradisjonelt vært brukt mot nyresteinssmerter. NSAID senker sannsynligvis muskeltonus i glatt muskulatur, og er derfor direkte virksomt mot mekanismen som forårsaker smerte (spasme i ureter) ⁽²⁾.
Prospektive randomiserte studier viser at NSAID er minst like effektive som opioider. En studie viste at morfin gav raskere smertelindring, men det var ingen forskjell etter 20-30 minutter. En annen studie viste at iv ketorolac (60 mg) gav bedre smertelindring enn iv petidin (50 mg). En gjennomgang av 20 andre studier med 1613 pasienter viser at både NSAID og opioider gir smertelindring.
**Det er vist at forekomst og alvorlighet av bivirkninger er relatert til dosen ⁽³⁾, og i en randomisert, dobbeltblindet studie fant man at halvering av dosen ketorolac fra 30 mg til 15 mg ikke ga signifikant endring i analgetisk effekt.

NSAID kan kombineres med morfin hos de som ikke responderer på NSAID.
Andre fordeler med NSAID er mindre behov for andre smertestillende, færre bivirkninger (kvalme, oppkast).
Ulempen er ved kjent nyresykdom kan NSAID føre til akutt nyreskade ⁽²⁾. 

Gallestein
Kolikksmerter som skyldes gallestein i galleblære eller ductus choledochus. Gallesteiner er vanligvis asymptomatiske og har økende forekomst med alder, hyppigere hos kvinner enn hos menn. Andre faktorer som predisponerer for gallesteindannelse, er blant annet fedme, raskt vekttap, gjennomgått graviditet, positiv familiehistorie, kolestase, hemolyse, diabetes mellitus og cirrhose ⁽⁴⁾.

Gallestein kan gi komplikasjoner som gallesteinssmerter, kolangitt (livstruende infeksjon i intrahepatiske galleveier; anfall med abdominalsmerter, svingende feber, ikterus), kolecystitt og gallesteinspankreatitt  ⁽⁴⁾.

I typiske tilfeller akutt innsettende smerter i øvre høyre kvadrant. Eventuelt smertedebut etter måltid. Noen ganger utstrålende smerter til ryggen og høyre skulder. Urolig pasient. Kvalme og oppkast. Smertene varer i én til flere timer, opptil ett døgn. Ofte ømhet i øvre høyre kvadrant eller epigastriet ⁽⁴⁾.

Differensialdiagnoser

Kolecystitt. Feber. Frostanfall.
Akutt pankreatitt.

Medikamentell behandling

Studier viser at NSAID virker like godt som opioider ved gallesteinsanfall, og smertelindring inntrer innen 10-30 minutter. Morfin reserveres for de som har kontraindikasjoner mot NSAID eller ikke oppnår tilstrekkelig smertelindring med NSAID.
Pasienten må instrueres i å kontakte akuttmottaket hvis smertene ikke går over innen 4 timer, da de har risiko for å utvikle betennelse i galleblæren (kolecystitt, har feber og frostsanfall i tillegg).
Det ser ut til at NSAID kan motvirke betennelsesprosessen, muligens ved å virke inn på prostaglandinsyntesen. Opioider øker muskeltonus i Oddi`s sfinkter (lukkemuskelen rundt åpningen til gallegangen), men det er utilstrekkelig evidens for at morfin helt skal unngås ⁽⁵⁾.

Nedre korsryggssmerte
84 % av alle voksne vil få akutte ryggsmerter en gang i løpet av livet ⁽⁶⁾. 80–90 % av akutte korsryggsmerter er myalgiske og vil avklares av en enkel funksjonsundersøkelse. Smertene går vanligvis over i løpet av kort tid, og det er viktig å motvirke passivisering av pasientene ⁽⁷⁾.

Symptomer: Smerter i korsrygg, nates eller lår. Varierende intensitet, ofte bedre i ro. God allmenntilstand. Ingen nevrologiske utfall.

Differensialdiagnoser

Brudd, eventuelt osteoporose
Spondylolyse/spondylolistese. Smerter, stivhet og tretthetsfølelse i korsryggen, omkring tiden for vekstspurten eller i voksen alder. Oftest mellom L1 og S1. Ofte forverring utover dagen og ved hyperekstensjon og vridning mot aktuell side. Defekt i ryggvirvelbuen, vanligvis grunnet tretthetsbrudd. Forekommer oftest hos utøvere innen idretter som involverer repetisjon av ekstensjon og vridningsøvelser. 
Spinal stenose
Pyelonefritt
Urolithiasis
Koksartrose
Aortaaneurisme
Pankreatitt

Medikamentell behandling

NSAID er førstevalget ved farmakologisk behandling ^(6,7).

Referanser

1. Legevakthåndboken https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/urinveier_og_nyrer/ureter/nyresteinskolikk#bakgrunn
2. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM Uptodate nov 2018. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults
3. Lagerkranser, M. et al,. Sänk ketorolac-dosen. Läkartidningen 93(49) 1996.
4. Motov, S., et al. Comparison of Intravenous Ketorolax at Three Single-Dose Regimens for Treating Acute Pain in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine 70(2), 2017.
5. Legevakthåndboken https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/mage_og_tarm/lever_galleveier_og_pankreas/gallesteinssmerter#bakgrunn
6. Zakko SF, Afdhal NH. Approach to the management of gallstones. Uptodate, sept 2018
7. Knight CL, Deyo RA, Staiger TO, Wipf JE. Treatment of acute low back pain. Uptodate nov 2018
8. Legevaktshåndboken. https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/muskel-_og_skjelettsystemet/rygg/lumbago#tiltak
9. Legemiddelverket https://www.legemiddelsok.no/_layouts/15/Preparatomtaler/Spc/0000-07738.pdf