Sykehuset Innlandet HF - Ambulanse

Kilde:

Hodepine, Norsk elektronisk legehåndbok.

Generelt:

• Hodepine er hyppig, og listen over mulig diagnoser er lang
• Primære hodepiner er ikke ledd i annen sykdom
• Sekundære hodepiner skyldes annen underliggende sykdom 
• Hodepiner kan klassifiseres etter klassifikasjonssystemet til International Headache Society ¹ - se klassifisering under 

Kompetansesenter

•  Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine

Klassifisering 

Det internasjonale hodepineforbundet (International Headache Society) definerer 14 hovedtyper hodepine i  ICHD III

Hodepinetype	Kjennetegn	Undergrupper
PRIMÆRE HODEPINER
1. Migrene	Typisk halvsidig pulserende hodepine som forverres ved fysisk aktivitet, og som er assosiert med lys- og lydskyhet, kvalme og eventuelt oppkast	Migrene uten aura Migrene med aura Kronisk migrene Komplikasjoner til migrene Sannsynlig migrene Episodiske syndromer som kan være assosiert med migrene
2. Tensjons-type hodepine	Pregløs hodepine uten vesentlige ledsagende fenomener. Forverres vanligvis ikke av fysisk aktivitet	Sjelden episodisk hodepine av spenningstype (HST) Hyppig episodisk HST Kronisk HST Sannsynlig HST
3. Trigeminale autonome cephalalgier (TACs)	Kortvarig intens ensidig hodepine med autonome symptomer i ansiktet på samme side	Klasehodepine (cluster, Horton) Paroksysmal hemicrani SUNCT/SUNA Hemicrania continua Sannsynlig TACs
4. Andre primære hodepiner	Som ved alle de primære hodepinene er det viktig å ekskludere sekundære årsaker.	Benign hostehodepine Anstrengelsesrelatert hodepine Seksuelt utløst hodepine Primær stikkende hodepine Benign nattlig hodepine (hypnic headache) Primær tordenskrall hodepine Kuldestimulus hodepine Ekstern trykkhodepine Nummulær hodepine Nyoppstått, daglig vedvarende hodepine
SEKUNDÆRE HODEPINER
5. Hodepine knyttet til hode- og/eller nakke traume	Mer eller mindre tidsmessig knyttet til traume	Posttraumatisk hodepine Hodepine etter kraniotomi
6. Hodepine knyttet til kraniale eller cervikale vaskulære forstyrrelser	Ofte akutt start	Slag eller TIA Ikke-traumatisk intrakraniell blødning Ikke-rupturert vaskulær malformasjon Arteritt Sykdom i a. vertebralis eller a. carotis interna pars cervicalis Cerebral venetrombose Annen akutt intrakraniell arteriell lidelse Genetisk vaskulopati Hypofyseapopleksi
7. Hodepine knyttet til ikke-vaskulære, ikke-infeksiøse intrakraniale forstyrrelser	Ofte nyoppstått i voksen alder, progredierende, eller stillingsavhengig	Økt eller redusert trykk i cerebrospinalvæsken Ikke-infeksiøs inflammatorisk sykdom Intrakraniell neoplasi Intratekal injeksjon Epileptisk anfall Chiari-malformasjon type I
8. Hodepine knyttet til bruk eller avsluttet bruk av ulike substanser	Obs medikamenter, alkohol og andre rusmidler	Hodepine indusert av akutt bruk eller eksponering av ulike stoffer Medikament- overforbruks-hodepine Hodepine som følge av opphold eller fravær av regelmessig substansinntak
9. Hodepine knyttet til infeksjon	Kan være knyttet til andre infeksjonstegn og nakkestivhet, men ikke alltid	Intrakraniell infeksjon (meningitt, meningoencefalitt, encefalitt, sopp- eller parasittinfeksjon, abscess eller subduralt empyem) Hodepine knyttet til systemisk infeksjon
10. Hodepine knyttet til forstyrrelse i homeostasen	Obs BT	Hodepine knyttet til hypoksi og/eller hyperkapni Dialysehodepine Hodepine knyttet til arteriell hypertensjon, hypotyreoidisme eller faste Kardial hodepine Hodepine knyttet til annen forstyrrelse i homeostasen
11. Hodepine eller ansiktssmerter knyttet til sykdommer i kraniet, nakke, øyne, ører, nese, bihuler, tenner, munn eller andre ansikts- eller kraniale strukturer	Obs ØNH og øye status samt tannstatus	Cervikogen hodepine Glaukom Annet
12. Hodepine knyttet til psykiske lidelser		Somatiseringslidelse Psykotisk lidelse
SMERTEFULLE KRANIALE NEVROPATIER, ANDRE ANSIKTSSMERTER OG ANDRE HODEPINER
13. Smertefulle kranialenevropatier og andre ansiktssmerter	Smerte i hode og nakke mediert av sentrale lesjoner eller av afferente fibre fra nervus trigeminus, nervus intermedius, nervus glossopharyngeus, nervus vagus, eller fra cervikale røtter i occipitale nerver	Trigeminusnevralgi Glossopharyngeus- nevralgi Nervus intermedius-nevralgi Occipitalisnevralgi Optikusnevritt Iskemisk lammelse i n. oculomotorius Tolosa-Hunt syndrom Ræders syndrom Persisterende smertefull oftalmoplegisk nevropati Brennende munn syndom Persisterende idiopatisk ansiktssmerte Sentral nevropatisk smerte
14. Andre hodepinelidelser	Uspesifisert hodepine, eller ikke klassifisert andre steder.	Ikke klassifisert andre steder Uspesifisert hodepine

Forekomst

• 1-års prevalens
  • Varierer med type hodepine, HUNT data angir følgende 1-års prevalens ²
  • Total forekomst av hodepine 72%, men kun 19% opplevde den som begrensende
  • Tensjonshodepine 43%, 3% hadde kronisk hodepine
  • Idiopatisk bankende hodepine 34%
  • Migrene 18%
  • Cervikogen hodepine 4%
  • Medikamentoverforbruk hodepine 1%
• Livstidsprevalens ²
  • Migrene 33% blant kvinner og 21% blant menn
• HUNT-data viser at hos ungdom er røyking, overvekt eller lite mosjon assosiert med en beskjeden, men signifikant økt forekomst av hodepine ³ (III)
• Hjernesvulst er årsaken til færre enn 0,1% av livstidsprevalensen av hodepine ⁴

Diagnostisk tankegang

• De fleste hodepinediagnoser baseres utelukkende på sykehistorien, bare unntaksvis gir den fysiske undersøkelsen funn som er avgjørende for diagnosen ⁵
• Under 1% av akutte hodepineepisoder i allmennpraksis skyldes annen sykdom
• Røde eller gule flagg? Se sykehistorien

Akutt hodepine

• De fleste med akutt hodepine får dette som ledd i en residiverende hodepineform ⁶
• Mennesker som opplever en plutselig innsettende, intens og ukjent hodepine, skal undersøkes grundig for å utelukke livstruende tilstander
• Akutt diagnostikk bør først avklare om det foreligger en subaraknoidalblødning

Legesøkning

• Hodepine er av de symptomene som hyppigst fører til legekontakt
• Bare et fåtall av pasientene med hodepine søker legehjelp
• Hos mange fører hodepine til engstelse, og det vil ofte være uro for alvorlig sykdom, f.eks. hjernesvulst eller høyt blodtrykk, som bringer pasienten til lege

Diagnostiske fallgruver

• Meningitt
• Subaraknoidalblødning
• Hjerneslag eller TIA
• Tumor cerebri
• Temporalisarteritt
• Akutt glaukom

ICPC-2

• N01 Hodepine

ICD-10

• R51 Hodepine

Differensialdiagnoser Kroniske og residiverende hodepineformerTensjonshodepine

• Kan utløses av organiske årsaker, f. eks. refraksjonsanomali, men skyldes oftere stress og psykiske forhold
• Kronisk eller episodisk forløp. Forekommer hos mer enn 40% av befolkningen
• Ofte dager med vedvarende hodepine
• Ofte bilateral; klemmende, trykkende, pressende; panne-, isse- eller nakkehodepine; mange har samtidig svimmelhet
• Normal klinisk status, ev. stramme nakkemuskler og innskrenket nakkebevegelighet

Cervikogen hodepine

• Ensidig nakkehodepine uten sideskifte av smerten
• Smerten projiseres ofte fremover på hodet
• Ofte smerter av ikke-radikulær natur i samme sides skulder og arm
• Bevegeligheten i nakken er redusert og smerten kan fremprovoseres ved spesielle nakkebevegelser eller mekanisk trykk
• Smerten kan oppheves ved lokalanestetisk blokade

Migrene

• Yngre til middelaldrende personer, vanligere blant kvinner, ofte en familiær disposisjon
• Anfall med vanligvis ensidig hodepine, 1 av 4 har prodromer (aura), anfallet varer 4-24 timer, forekommer med ujevne intervall, provoserende faktorer er vanlige
• Smerten har gjerne pulserende karakter, andre symptomer er fonofobi, fotofobi, forverring ved fysisk aktivitet, ev. kvalme og oppkast
• Vanligvis ingen kliniske funn
• Kronisk migrene med daglige plager kan oppstå hos noen
• Mange pasienter med hyppige selvdiagnostiserte "bihule"-plager oppfyller kriteriene for migrene ⁷

Clusterhodepine (Hortons hodepine)

• Relativt sjelden. Menn rammes 5-6 ganger hyppigere enn kvinner
• Periodisk hodepine med daglige anfall i dårlig periode, anfallene varer 15-180 min, ofte om natten
• Sterke smerter, unilateral lokalisering oftest bak ett av øynene - nesten alltid samme side ved nye anfall
• Autonome symptomer som tåreflod, nesetetthet, rennende nese og/eller svetting i ansiktet på samme siden som hodepinen

Posttraumatisk hodepine

• Omdiskutert tilstand
• Kommer innen få dager etter et hodetraume og har oftest karakter av en spenningshodepine
• Den akutte formen forsvinner innen 8 uker, ved lengre varighet brukes betegnelsen kronisk
  • Den kroniske formen inngår ofte i posttraumatisk syndrom - hodepine, nedsatt hukommelse, konsentrasjonsvansker, økt trettbarhet
• Obs. mulighet for subduralt hematom

Trigeminusnevralgi

• Vanligst hos personer over 50 år, hyppigere blant kvinner
• Anfall, ofte av sekunders varighet, med kraftig, ensidig ansiktssmerte, som elektriske støt, ofte mekanisk utløst fra trigger soner
• Følger en eller to av trigeminusgrenene, oftest i området til 2. og 3. gren, dvs. på kinnet og haken
• Ingen sensoriske eller motoriske utfall

Medikamentindusert hodepine

• Hyppigste årsak til kronisk, daglig hodepine
• Bivirkning av medisin, særlig analgetika og migrenemidler
• Kronisk forløp med daglig trykkende hodepine, som et bånd rundt pannen
• Pasienten ofte nødt til å ta analgetika daglig
• Ofte ledsagende asteni, rastløshet, konsentrasjonsvansker, ev. depresjon

Subakutte hodepineformerBihulebetennelse, akutt

• Varighet kortere enn 30 dager
• Lokalisasjon avhengig av hvilke(n) bihuler som er affisert
• Nesetetthet, ensidig smerte, purulent nesesekret, råtten lukt eller smak
• Puss i nesekaviteten, ev. perkusjons- eller palpasjonsøm
• Forhøyet SR og CRP etter én uke tyder på purulent sinusitt

Hypertensjon

• Essensiell hypertensjon hos 95%
• Mild hypertensjon defineres som systolisk blodtrykk 140-169 mm Hg eller diastolisk 90-99 mm Hg
• Vanligvis en asymptomatisk tilstand, men akutt og kraftig blodtrykksøkning kan i svært sjeldne tilfelle gi nokså raskt innsettende sterk, borende hodepine
• Det kan være endeorganskade i hjerte, blodårer, retina, nyrer

Hjernesvulst

• Primær eller sekundær tumor, vanligvis en langsom progresjon
• Tidlige symptomer kan være kramper, langsomt utviklende pareser, afasi
• Hodepine er sjelden et tidlig symptom, men blir et fremtredende symptom hos 2/3. Initialt ofte mest uttalt i liggende stilling (morgenhodepine)
• Andre symptomer kan være kvalme, oppkast, svimmelhet, hjernenervepareser og hydrocefalus
• Etter hvert økende nevrologiske utfall, papilleødem og personlighetsforandringer

Arteritis temporalis

• Eldre mennesker, kjempecellevaskulitt i arteria temporalis
• Plutselig synsnedsettelse over noen timer, variabelt sykdomsbilde - kan være smerte og sårhet i tinningregionen og hodebunn, noen har symptomer forenlig med polymyalgia
• Synstap, ømme og fortykkede temporalarterier kan noen ganger palperes
• SR og CRP er ofte kraftig forhøyet
• Krever rask behandling, ev. steroider før transport til sykehuset, histologi av temporalisbiopsi kan gi diagnosen

Akutte hodepinerFebersykdommer/infeksjoner

• De fleste febersykdommer gir hodepine
• Vær spesielt oppmerksom på meningitt, encephalitt og sinusitt

Hjerneslag og TIA

• Ofte tilstedeværelse av risikofaktorer som hypertensjon, diabetes mellitus, klaffesykdom, atrieflimmer eller atherosklerose
• Typiske tidsmønster
  • Sekunder - typisk for emboli
  • Minutter - typisk for hjerneblødning
  • Minutter til timer - typisk for trombose
• Symptomer varierer med lokalisasjon og alvorlighetsgrad - fokale utfall
• TIA - symptomer og tegn forsvinner innen 24 timer, som regel innen 1 time
• Hodepine kan forekomme ved alle typer hjerneslag, vanligst ved hjerneblødning

Subaraknoidalblødning

• Kan forekomme hos yngre
• Akutt blødning fra store og middels store intrakranielle arterier før de trenger inn i hjernesubstansen
• Hodepinen begynner som regel plutselig, men kan øke i intensitet, ofte lokalisert i nakken - skjærende, sprengende
• Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhet, kvalme og brekninger, senere påvirket sensorium, ev. utvikling av koma og død
• Noen kan ha opplevd en plutselig hodepine som går over, før selve blødningen setter inn
• Ev. bevissthetstap, lys- og lydømfintlig, nakkestiv, nevrologiske utfall er relatert til lokalisasjon og omfang

Glaukom, akutt

• Sjeldent, opptrer vanligvis fra 40-50 års alderen, skyldes trang kammervinkel
• Ensidig. Forvarsler som regnbuesyn og fargede ringer rundt lys, uskarpt syn. Rødt og akutt smertefullt øye, synsreduksjon og kvalme
• Kornea matt og ødematøs, ciliær injeksjon, dårlig eller manglende pupillereaksjon, pupillen ofte semidilatert og oval, ofte påvirket allmenntilstand
• Forhøyet trykk ved palpasjon eller tonometri - som regel ensidig
• Rask behandling påkrevet!

Disseksjon av precerebrale arterier

• Disseksjon av carotis- eller vertebralisarteriene kan oppstå spontant  eller som følge av mindre traumer som pasienten i ettertid ofte ikke husker
• Ses først og fremst hos unge mennesker og er sannsynligvis underdiagnostisert
• Debutsymptomet er vanligvis akutt smerte i samme side av hodet og nakken eller i ansiktet
  • Den akutte hode- og nakkesmerten kan forutgå symptomer på hjerneinfarkt med flere timer, og smerten er ofte meget intens
• Funn av Horners syndrom (ptose, miose, anhidrose, enophtalmus) på samme side bør lede til mistanke om disseksjon av a. carotis

Venesinustrombose

• Trombedanning i intrakraniale venesinus
  • Gravide kvinner med preeklampsi/eklampsi er spesielt utsatt for tilstanden
• Tilstanden kan gi akutt hodepine og være ledsaget av kvalme, brekninger, lysskyhet og nedsatt bevissthet som uttrykk for økt intrakranialt trykk
• Fokalnevrologiske utfall, avhengig av trombens lokalisasjon, kan opptre, likeså fokale eller generaliserte krampeanfall
• Ved spinalpunksjon er det viktig å måle det intraspinale trykket, som er forhøyet, og totalprotein og celletall er ofte også økt
• MR med angiografi er nødvendig for å stille diagnosen

Idiopatisk intrakraniell hypertensjon - pseudotumor cerebri

• Tilstanden ses hyppigst hos overvektige kvinner i fertil alder
• Hovedsymptomene kan være akutt hodepine og synsforstyrrelser
• Det kan påvises stasepapiller
• Cerebral CT er som regel normal
• Det intrakranielle trykket målt ved spinalpunksjon er alltid forhøyet

Sjeldne primære hodepineformer

• Anstrengelsesutløst hodepine
• Hodepine ved seksuell aktivitet/orgasme
• Hosteutløst hodepine
• Primær tordenskrall (thunderclap) hodepine
• Les mer om uvanlige hodepineformer her ^8-9

Sykehistorien, sentrale element

• Bruk gjerne  hodepinekalender som ledd i utredning og oppfølging

Tidsprofil?

• Akutt, subakutt eller kronisk mønster?
• Endringer i hodepineform over tid?
• Anfall - beskriv anfallet, varighet og hyppighet

Akutt hodepine?

• Plutselig oppstått og intens - "verste hodepine noensinne", særlig hos person uten tidligere hodepineplager - kan tilsi innleggelse
  • Det kan være subaraknoidalblødning, hypertensiv krise, vertebral arterie disseksjon, akutt trangvinkelglaukom ¹⁰
  • Bruk av ulovlige midler som kokain og metamfetamin kan øke risikoen for intrakraniell blødning eller hjerneslag ¹¹
  • Bruker pasienten aspirin, NSAID, antikoagulantia eller glukokortikoider som alle kan øke risikoen for intrakranial blødning?
  • HIV-infeksjon eller andre immunsupprimerende tilstander/behandlinger? Kan være tegn på hjerneabscess, meningitt, kreft i CNS
• Utløst av fysisk anstrengelse?

Røde flagg (videre utredning og ev. akutt innleggelse anbefalt) ¹²

• Forverring av hodepine med feber
• Plutselig debut av hodepine med maksimal intensitet i løpet av 5 minutter
• Nyoppstått nevrologisk utfall
• Nyoppstått nevrologisk dysfunksjon
• Personlighetsendring
• Redusert bevissthetsnivå
• Nylig (siste 3 mnd) hodetraume
• Hodepine som er utløst av hoste, valsalvamanøver eller nysing
• Hodepine utløst av fysisk trening
• Stillingsavhengig/ortostatisk hodepine
• Symptomer forenlige med arteritis temporalis/kjempecellearteritt
• Tegn på trangvinkelglaukom
• Markert endring i type hodepine

Gule flagg (vurder videre utredning) ¹²

• Redusert immunforsvar forårsaket av for eksempel hiv eller immundempende medikamenter
• Alder under 20 år og tidligere kreftsykdom
• Kjent kreftsykdom som kan metastasere til hjernen
• Oppkast uten annen åpenbar årsak

Forandringer?

• Har hodepinen endret seg?
• Hvordan?

Lokalisasjon?

• Ensidig?
• Over hele hodet?
• I tinningen?
• Bak øyet?
• Over bihulene?

Karakter og ledsagerfenomen?

• Pulserende, trykkende, skjærende etc.?
• Synsforstyrrelser, kvalme, oppkast, allmennsymptomer, irritabilitet, foto- og fonofobi?
• Personlighetsendringer, endret mental status, redusert bevissthet? Tegn på CNS-infeksjon, intracerebral blødning, svulst
• Fokale nevrologiske tegn? Kan tyde på AV-malformasjon, kollagen vaskulær sykdom, intrakraniell masselesjon

Intensitet?

• Kraftig, moderat eller lett?

Utløsende faktorer?

• Døgnrelasjon?
• Endring under ferier?
• Utløst av hoste eller fysisk anstrengelse, ev. under samleie - tenk subaraknoidalblødning, ev. svulst

Tidligere behandling?

• Hva er prøvd?
  • Spør spesifikt om forbruk av håndkjøpspreparater med tanke på medikamentindusert hodepine
• Hvilken effekt?

Tegn til andre sykdommer?

• Ører, bihuler, øyne?

Tidligere sykdom, arv og psykiske lidelser?

• Sekundær hodepine?
• Mye hodepine i familien?
• Intrakranielle aneurismer i familien?
• Kjent eller tidligere kreftsykdom?
• Andre funksjonelle plager?
• Infeksjon opprinnelig på en annen lokalisasjon?
  • Infeksjon i lunger, bihuler eller orbitalt kan forutgå en CNS-infeksjon
• Søvn - hodepine og insomni er assosierte tilstander ¹³

Psykososiale forhold?

• Belastninger i forhold til jobb, ekteskap, økonomi?

Klinisk undersøkelse

Generelt

• Allmenntilstand?
• Ser pasienten syk ut?
• Er det feber eller andre tegn til generell sykdom?
• Angst og depresjon er hyppige komorbide tilstander
• Er det tegn til avvik, nedsatt bevissthet eller personlighetsforandringer? - komparentopplysninger er viktige
  • Bruk Glasgow Coma Scale ved akuttmedisinsk problemstilling
• Nakkestivhet?

Spesielt, ved mistanke om spennings- eller cervikogen hodepine

• Vurder tannstatus, bitt, kjeveledd, tygge- og nakkemuskulatur
• Vurder bevegelighet i nakken - passiv, aktiv og isometrisk

Nevrologisk undersøkelse

• Mental status? Bevissthetsnivå?
  • Forvirring og/eller redusert bevissthet er alvorlige tegn
• Er talen og tungebevegeligheten normal?
• Tegn til cerebral irritasjon eller økt intrakranielt trykk? Sjekk nakkestivhet og gjør oftalmoskopi
• Blodtrykk, visus, øyetrykk, synsfelt og pupillereaksjoner
• Sensibiliteten på kornea og ansiktshud bør testes, likeså bør bevegelighet og mimikk i ansiktet vurderes når pasienten snakker - er den symmetrisk?
• Symmetri kan også vurderes ved testing av muskelstyrke i over- og underekstremitetene, det samme gjøres ved sensibilitetstesting og vurdering av dype senereflekser og plantarreflekser
• Står og går pasienten normalt?
• Nevrologiske utfall er en av de fremst prediktorene for CNS-patologi ¹¹
  • Unntaket er migrenepasienter som har hatt likende aura-anfall tidligere, disse anfallene vil vanligvis være over innen 60 min

TilleggsundersøkelserI allmennpraksis

• Blodprøver kan være aktuelle ved mistanke om anemi, infeksjonssykdom, temporalisarteritt eller malign sykdom

Andre undersøkelser

•  Kloke valg (Norsk radiologisk forening) ¹⁴
  • Unngå bildediagnostikk ved ukomplisert hodepine uten varselsymptomer
  • Varselsymptomer omfatter:
    • akutt debut
    • raskt økende frekvens og alvorlighet av hodepine
    • hodepine som vekker pasienten
    • svimmelhet
    • tap av koordinasjon
    • parestesier eller nummenhet
    • nye nevrologiske utfall
    • sykehistorie med cancer eller immunsvikt
•  Kloke valg (Norsk nevrologisk forening) ¹⁵
  • EEG har ingen plass i utredningen av hodepine
  • Diagnostisering av hodepine i primærhelsetjenesten hviler på god anamnese, og klinisk nevrologisk undersøkelse
• Bildeundersøkelse av bihuler?
  • Det er ikke vist at kronisk sinusitt forårsaker hodepine eller ansiktssmerte, unntatt ved akutte tilbakefall ¹⁶
  • Bildeundersøkelse av bihuler er vanligvis ikke indisert ved mistanke om kronisk sinusitt som årsak til tilbakevendende/langvarige hodepineplager
• Bildeundersøkelse ved mistanke om cervikogen hodepine?
  • De diagnostiske kriteriene kan være oppfylt uten bildeundersøkelser
    • Bildediagnostikk er noen ganger indisert, kan ikke bekrefte diagnosen, men kan gi støtte til den
• Cerebral CT eller MR?
  • Aktuelt ved røde flagg og etter hodeskader
  • Ved tegn på fokal lesjon ¹⁷
  • Utvelgelsen forøvrig er vanskelig - de uten migreneliknende hodepine? For å berolige pasienten? ¹⁸
  • MR er en mer sensitiv undersøkelse ved utredning for mulig subduralt hematom og er viktig i påvisningen av små lesjoner

Undersøkelser på sykehusetAkutt, alvorlig hodepine

• CT
  • Gir adekvate data i de fleste tilfeller med subaraknoidal eller annen intrakranial blødning og med ledsagende hydrocephalus (II)
  • CT-undersøkelse vil påvise 95% av blødningene dersom den gjøres i løpet av første døgn ¹⁹
    • Avklarer også andre årsaker som en fokal ekspansiv prosess som svulst eller abscess, eller subduralt hematom
  • En negativ CT ekskluderer ikke subaraknoidalblødning og pasienten bør spinalpunkteres
  • Bihulene bør avbildes i forbindelse med CT-undersøkelsen
• Spinalpunksjon
  • Bør utføres dersom det foreligger klinisk mistanke om subaraknoidalblødning, så fremt det ikke er kontraindikasjoner (f.eks. obstruktiv hydrocephalus)
  • Ved spinalpunksjonen undersøkes om spinalvæsken er
    • blodtilblandet
    • blakket eller misfarget
    • og om det intraspinale trykk målt med vanlig engangstrykkmåler er unormalt høyt
    • Prøver til mikrobiologiske undersøkelser, måling av antall blodceller, proteininnhold og glukoseinnhold bør tas dersom spinalvæsken ikke er jevnt blodtilblandet
  • Dersom pasienten er høyfebril og i dårlig allmenntilstand, skal bakteriell meningitt mistenkes, og man bør spinalpunktere pasienten umiddelbart etter ankomst sykehus
• MRI
  • Er bedre enn CT ved inflammatoriske årsaker og til avdekking av sinusvenetrombose
• Angiografi
  • CT- eller MR-angiografi, som er ikke-invasive undersøkelser

Generelt

• Henvisning er nødvendig der anamnese eller undersøkelse tyder på alvorlig patologisk prosess, f.eks. økt intrakranielt trykk, nakkestivhet eller systemsykdom
• Der legen ikke rimelig raskt greier å avklare pasientens tilstand, kan henvisning også være nyttig
• Der legen mistenker psykiatrisk årsak til pasientens plager, kan henvisning til psykiater eller psykolog være aktuelt

Røde flagg (videre utredning og eventuelt akutt innleggelse anbefalt) ¹²

• forverring av hodepine med feber
• plutselig debut av hodepine med maksimal intensitet i løpet av 5 minutter
• nyoppstått nevrologisk utfall
• nyoppstått nevrologisk dysfunksjon
• personlighetsendring
• redusert bevissthetsnivå
• nylig (siste 3mnd) hodetraume
• hodepine som er utløst av hoste, valsalvamanøver eller nysing
• hodepine utløst av trening
• stillingsavhengig/ortostatisk hodepine
• symptomer forenelige med arteritis temporalis/kjempecellearteritt
• tegn på trangvinkelglaukom
• markert endring i type hodepine

Varselssignaler

SNARET	Røde flagg	Kan tyde på
S - start og utvikling	Hyperakutt start, eller alvorlig vedvarende hodepine som når maksimal intensitet ila. minutter	Subarachnoidalblødning (SAB)
	Gradvis økende, relativt nylig oppstått hodepine Ny daglig, kronisk hodepine eller markant endring av tidligere kjent hodepine	Ekspansiv prosess (tumor, hematom, abscess, cyste)
N - nevrologiske fokalsymptomer og tegn	Lammelser, synsforstyrrelser, talevansker, epileptiske anfall, papilleødem	Idiopatisk intrakraniell hypertensjon Sinusvenetrombose Infeksjon Tumor
	Endret mental status, bevissthet eller personlighet	Tumor Meningitt/encefalitt
	Hodepine utløst av valsalvalignende manøver, seksuell- eller fysisk aktivitet	Chiari-malformasjon SAB Tilstand som gir økt ICP (tumor, sinusvenetrombose, idiopatisk intrakraniell hypertensjon)
	Atypisk aura (varer >60 minutter eller med motoriske utfall)	Arteriovenøs malformasjon Tumor
A - allmenntilstand	Feber, nattesvette, vekttap, slapphet	Menigitt/encefalitt Tumor/metastaser Temporalisarteritt
R - risikofaktorer	Kjent cancer	Metastaser
	Hiv	Opportunistisk infeksjon
	Graviditet, postpartum eller abort	Sinusvenetrombose Carotisdisseksjon Hypofyseapopleksi
	Overvekt	Intrakraniell blødning
	Hypertensjon	Idiopatiskintrakraniellhypertensjon Malignhypertensjon
	Antikoagulasjon	Intrakraniell blødning
	Familiært glaukom	Glaukom
	Rusmidler (amfetamin)	Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom
E - eldre	Eldre enn 50 år ved debut av hodepine	Temporalisarteritt Malignitet Malign hypertensjon
T - tidligere hodepine	Tidligere hodepine er helt ulik den aktuelle	Gjelder mange sekundære hodepineformer