Kilde:
Norsk elektronisk legehåndbok: Hyperglykemi, akuttbehandling.
Hyperglykemi, akuttbehandling
Sist revidert: 18. des. 2018
Hyperglykemi med alvorlig ketoacidose (diabetes type 1)
- Akutt, livstruende tilstand - diabetes koma eller prekoma 1
- Utløsende årsak
- Ofte utløst av akutte infeksjoner, annen interkurrent sykdom og stress kombinert med behandlingssvikt
- Sykdomsbildet
- Kan være dramatisk med magesmerter (særlig hos barn), kvalme og oppkast, sterkt nedsatt allmenntilstand, hyppig vannlating, slapphet, hyperventilasjon, synsforstyrrelser og ev. varierende grad av bevissthetstap
- Klinisk
- Finner man hyperventilasjon (acetonlukt), dehydrering, lavt blodtrykk, ofte lav kroppstemperatur og ev. bevissthetstap
- Biokjemisk
- Sjekk blodsukker, ketoner i urin, syre-base status
- Finner høyt blodsukker, ketonemi, ketonuri, acidose og ulike sekundære biokjemiske endringer
- Differensialdiagnose
- Ved tvil om differensialdiagnosen overfor hypoglykemisk koma, kan man sette 10 g glukose i.v.. Hos barn: 0,5–1,0 g/kg kroppsvekt
Prehospital behandling
- Før avreise legges inn storkalibret venflon og infusjon med fysiologisk saltvann (NaCl 9 mg/ml) startes 2
- Rask transport
- Infusjon
- En liter gis raskt over 30-60 min, deretter etter behov (ev. 0,5 liter hver 2. time)
- 6 E hurtigvirkende insulin tilsettes intravenøs væske dersom blodglukose er > 20 mmol/L og lang transportvei (> 1 time)
- Er man i tvil om koma skyldes høyt eller for lavt blodsukker, gis glukose i.v., ikke insulin
- Husk å opplyse mottakende sykehus om hvilken behandling som er gitt
Sykehusbehandling
- Salt- og væskebehandling
- Rask og tilstrekkelig salt- og væsketilførsel for å erstatte salt- og væsketap: NaCl 9 mg/ml, 1-1,5 liter første timen, deretter etter behov, ofte opptil 5 liter eller mer første 12 timer
- Langsommere infusjon ved hjertesvikt og hos eldre og svake pasienter
- Insulin
- Hurtigvirkende insulin i små doser, enten kontinuerlig i.v. eller i.m. hver time
- Insulininfusjon skal ikke påbegynnes før s-kalium > 3,3 mmol/L
- Når hypokalemi er utelukket, gis en bolusdose hurtigvirkende insulin 0,1 IE/kg ved blodglukose > 20 mmol/L, etterfulgt av intravenøs infusjon med 9 mg/ml NaCl 500 ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml) (NovoRapid, Humalog og Actrapid kan brukes)
- Det gis 60 ml (= 6 E/t) per time av denne løsningen via infusjonspumpe
- Optimalt glukosefall er 4-5 mmol/time. Reduser infusjonstakten dersom blodglukosenivået faller fortere. Hvis utilfredsstillende effekt, gis ny bolus og infusjonstakten økes
- Det er viktig ikke å seponere insulin fordi ketonproduksjonen da vil ta seg opp igjen
- Ved raskt fall i blodglukose gis ev. ekstra glukoseinfusjon.
- Kalium
- Kaliumtilførsel er som regel nødvendig, og gis etter at prøvesvar foreligger
- Serumkalium må overvåkes nøye hver annen time
- KCl tilsettes rehydreringsvæsken, til å begynne med 20 mmol/L NaCl. Ved s-kalium < 3,5 mmol/L gis KCl 40 mmol/L NaCl. Ved hyperkaliemi gis ikke kaliumtilskudd. Kaliumtilskudd forutsetter god timediurese.
- Komorbiditet
- Utløsende infeksjoner (NB! infeksjoner uten feber) eller andre sykdommer behandles
- Syre-base
- Hvis pH < 6,9, kan man gi bikarbonat 100 mmol med 20 mmol KCl, i f.eks. 400 ml 0,9 % NaCl, i løpet av 2 timer. Ved pH fortsatt < 7,0 etter 2 timer, gjentas samme infusjon i 2 timer hver 2. time til pH > 7,0
- Fosfattilførsel?
- Kan være aktuelt senere i forløpet avhengig av blodverdiene
- Ventrikkelaspirasjon og sug
- Anbefales hos komatøse pasienter da det ofte foreligger ventrikkeldilatasjon og -parese med stor fare for brekning og aspirasjon
Overvåkning
- Heparinisering og registrering av sentralt venetrykk
- Kan være nødvendig ved betydelig dehydrering hos pasienter med hjerte- og karsykdom
- Som tromboseprofylakse gis Fragmin 5000 E x 1 subkutant.
- Kardiologisk overvåking
- Anbefales på grunn av risiko for alvorlig arytmi og ev. hjertestans som følge av hypokalemi
- Måling av timediurese med blærekateter
- Er ofte nyttig for rask diagnose av prerenalt eller renalt betinget oliguri
- Regelmessig biokjemisk overvåking
- Måling av glukose, syre-base (venøst), Na, K og Cl gjentas etter en time
- Hvis tilfredsstillende effekt av behandling, måles glukose, syre-base, Na, K, Cl hver 1.–2. time de første 6 timene, deretter hver 3. time og så hverLl).
- Blodsukkeret
- Bør ikke senkes for mye, jfr. ovenfor
- Hjerneødem?
- Er en sjelden, men alvorlig senvirkning er hjerneødem
- Årsaken er usikker, men kan skyldes raskt fall i blodsukkeret
- Ødemet opptrer vanligvis når den kliniske og biokjemiske situasjon synes å bli stabilisert
- Mentale endringer eller bevissthetsendring i denne fasen bør føre til rask CT-undersøkelse og ev. tiltak (antiødembehandling (mannitol og glukokortikoider))
- Når pasienten kan spise og drikke, gis insulin subkutant. Den intravenøse insulintilførselen må opprettholdes et par timer etter at den første subkutane insulininjeksjonen er satt
Hyperglykemisk, hyperosmolært diabeteskoma uten ketoacidose
- Helst hos pasienter over 70 år med type 2-diabetes
- Karakteristika
- Utvikler seg gjerne langsomt med tiltakende slapphet, redusert bevissthet og kliniske tegn til uttørring
- Utløsende årsak
- Er ofte infeksjon eller annen interkurrent sykdom som hjerteinfarkt eller hjerneslag, men det kan også skyldes store doser diuretika, glukokortikoider og inntak av store mengder sukkerholdige leskedrikker
- Blodsukker
- Er som regel over 30 mmol/L
- Andre biokjemiske markører
- Osmolalitet > 320 mosmol/L, pH > 7,3 og serum-hydrogenkarbonat > 15 mmol/L
- Det er glidende overgang mellom ikke-ketotisk og ketotisk hyperglykemi. Ikke-ketotisk hyperglykemi kan gi lett positiv reaksjon på ketonlegemer i urinen pga. faste
Behandling
- Er prinsipielt som beskrevet ved ketoacidose
- Anbefalingene nedenfor er basert på Norsk legemiddelhåndbok 2
- Pasienter med hyperosmolært koma har ofte en svær dehydrering med væsketap opp mot 10 liter
- Væsketilførsel
- Nøye overvåket individualisert væsketilførsel
- Natriumklorid (9 mg/ml) i.v. 15-20 ml/kg/time de første to timene
- Videre væskeinfusjon styres etter b-glukose og diurese (> 0,5 ml/kg/t)
- Væskebehandling i seg selv gir glukosefall. B-glukose bør falle < 5 mmol/L/t. Det er viktig å unngå overhydrering pga. fare for hjerte- og /eller nyresvikt
- Etter en time gis kaliumklorid (40–80 mmol) hvis diuresen er god. Infusjonshastighet 10–20 mmol/time
- Når blodsukker kommer ned mot 15 mmol/L, går man over til glukose-insulininfusjon (1000 mg glukose 50 mg/ml med 10–15 IE hurtigvirkende insulin gitt over 4–12 timer)
- Insulin
- Gi insulininfusjon i.v. med 500 ml NaCl 9 mg/ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml) (NovoRapid, Humalog eller Actrapid). Det gis initialt 40 ml (= 4 E/t), bruk infusjonspumpe. Ved kalium < 3,6 gi 1E/t
- Ved forsinkelse (> 1 time) av oppstart av infusjon og blodglukose > 20 mmol/L, kan det gis 4–8 E (maks 0,1 E/kg) hurtigvirkende insulin i.v. som bolusdose
- Blodglukose bør ikke falle raskere enn 5 mmol/time (teoretisk mulig risiko for hjerneødem ved for raskt fall). Ved raskt fall i blodglukose gis ev. ekstra glukoseinfusjon
- Insulin har kort halveringstid i blodet (ca. 5 min.). Når i.v. insulintilførsel stanses, er pasienten snart uten insulin om det ikke er satt insulin subkutant
- Insulin-infusjonen skal overlappe med overgang til subkutan administrering, minst 4 timer for langtidsvirkende insulin og minst 1 time ved hurtigvirkende insulin. Pasienten skal kunne spise og drikke før oppstart med subkutant insulin. Dersom dette ikke følges, kan pasienten på nytt utvikle ketoacidose
- Kalium
- > 5,0 mmol/L: ingen tilskudd
- 3,0 – 5,0 mmol/L: 10 mmol/time. KCl kan ev. tilsettes rehydreringsvæsken
- < 3,0 mmol/L: 20 mmol/time. Telemetri anbefalt
- KCl bør ideelt sett gis på separat infusjonspumpe: tilsett 50 mmol KCl i 500 ml NaCl 9mg/ml (=0,1 mmol/ml)
- Kaliumtilskudd forutsetter diurese på > 0,5 ml/kg/time. Mål er p-kalium 4,0-5,0 mmol/L
- Bikarbonat
- Behandling med bikarbonat kan vurderes ved alvorlig acidemi med pH < 6,9 forsøksvis 100 mmol NaHCO3
- Ved fortsatt pH < 7,0 gjentas infusjonen hver 2. time. Svak evidens for indikasjon og effekt
- Hjerneødem?
- Ved langvarig bevisstløshet bør behandling mot hjerneødem overveies
Overvåkning
- Biokjemisk overvåkning
- Glukose, syre/base, natrium, kalium, klorid, urea og kreatinin, serumosmolalitet samt ketoner i urinen måles initialt
- Glukose, syre-base (venøst), natrium, kalium og klorid i blod gjentas etter en time
- Hvis tilfredsstillende effekt av behandling, måles glukose, syre-base, Na, K, Cl hver 1.–2. time de første 6 timene, deretter hver 3. time og så hver 4.–6. time første døgn (tidligere hvis blodglukose har falt < 14 mmol/l)
- Diurese
- Urinkateterisering for å måle timediurese
- Timediuresen etter kateterisering bør måles
- Aspirasjon
- Ventrikkelsonde legges ned ved kvalme og brekninger
- Sentralt venetrykk
- Følges hos pasienter med risiko for overhydrering på grunn av fare for hjertesvikt og hjerteinfarkt
- Kardiologisk overvåkning
- Anbefales på grunn av risiko for alvorlig arytmi og hjertestans som følge av elektrolyttforstyrrelser og hypovolemi