Sykehuset Innlandet HF - Ambulanse

Kilde:

Norsk elektronisk legehåndbok: Kramper.

Definisjon:

• En tonusøkning i muskulatur og innvoller som er et tegn på en underliggende sykdom ^1-3
• Kramper kan inndeles i forhold til om de er fokale, dvs. affiserer én muskelgruppe eller legemsdel, eller om de er generelle, affiserer all muskulatur

Ulike typer kramper

• Toniske kramper er en ufrivillig, vedvarende, kraftig muskelkontraksjon
• Kloniske kramper er en ufrivillig rytmisk veksling mellom kraftig muskelkontraksjon og avslapping

Forekomst

• I USA er det beregnet at 2-5% i løpet av livet opplever afebrile krampeanfall
• De fleste pasienter (57%) som presenterer seg med sitt første krampeanfall, er yngre enn 25 år og 71% av disse er 15 år eller yngre. 58% er menn ⁴
• Et første krampeanfall er dobbelt så hyppig et generelt anfall som et partielt ⁵
• De fleste generelle krampeanfall forekommer når pasienten er våken, men 1 av 4 anfall opptrer under søvn ⁴

Diagnostisk tankegang

• Den vanligste årsaken til krampeanfall med bevissthetstap er epilepsi ⁴
• Bare 1 av 6 pasienter med et første krampeanfall vil ha en identifiserbar mulig årsak slik som medfødt hjerneskade (4,4%), cerebrovaskulær sykdom (3,9%), hodeskade (3,2%), hjernesvulst (1,7%) eller alkoholbruk (0,3%) ⁴
• Ingen symptom, tegn eller kliniske tester skiller klart et krampeanfall fra et ikke-krampe anfall (eks. synkope)
  • Opptil 90% av pasienter med synkope har myokloniske eller andre krampeliknende bevegelser mens de er bevisstløse ⁶

Legesøkning

• Generelle krampeanfall gir bekymring for årsak og behov for forebyggende behandling
• Folk søker sjelden lege for trivielle plager som nattlig leggkrampe og muskelkrampe etter overbelastning

Diagnostiske fallgruver

• Status epilepticus
• Serieanfall

ICPC-2

• N07 Krampeanfall/kramper
• N88 Epilepsi

ICD-10

• R56 Kramper, ikke klassifisert annet sted

DifferensialdiagnoserRefleksmediert synkope

Les mer om: Refleksmediert synkope

• Definisjon:Synkope på grunn av feilfunksjon av det autonome nervesystemet, med påfølgende bradykardi, blodtrykksfall og nedsatt cerebral sirkulasjon. Kan utløses av smerte, angst, ubehagelige sanseinntrykk. Hos eldre ofte i forbindelse med toalettbesøk
• Forekomst:Den hyppigste årsaken til synkope hos barn og unge voksne, også vanlig hos eldre
• Symptomer:Kommer brått med svimmelhet, svette, kvalme, det svartner for øynene. Bedres raskt i liggende stilling
• Funn:Lavt blodtrykk og langsom puls under anfall. Pasienten er mentalt klar, men føler seg ofte sliten etter besvimelsen
• Diagnostikk:Utredning dersom årsaken til synkopen ikke er klar. Eks. Hb, EKG

Epilepsi

Les mer om: Epilepsi

• Definisjon:Epilepsi er en samlebetegnelse på en rekke tilstander med tilbakevendende epileptiske anfall som skyldes cerebrale funksjonsforstyrrelser. Anfallene inndeles i fokale anfall, generaliserte anfall og anfall med ukjent start.
• Forekomst:I Norge har ca. 37 000 mennesker aktiv epilepsi. Prevalens på ca. 0,7%.
• Symptomer:Epileptiske anfall. Det finnes mange anfallsformer, og utformingen avhenger av hvor i hjernen anfallene starter. Vanligst er fokale anfall med bevart eller redusert bevissthet. Disse anfallene kan av og til utvikle seg til store krampeanfall (tonisk-kloniske anfall). Slike kan også opptre alene, uten fokal start. Det finnes dessuten mindre anfall uten kramper, for eksempel kan barn ha korte fjernhetsanfall (absenser).
• Funn:Klinisk undersøkelse utenom anfall kan avdekke nevrologiske skader eller utfall, men er ofte normal.
• Diagnostikk:Blodprøver, EEG, MR caput og EKG. Ev. nevropsykologisk testing, genetiske tester og funksjonelle undersøkelser hos spesialist.
• Utenom anfall er nevrologisk status ofte normal, eller det avdekkes nevrologiske skader eller utfall

Feberkramper

Les mer om: Feberkramper

• Definisjon:Kramper hos barn fra 6 mnd til 5 år utløst av feber. Barnet skal ikke ha tegn på intrakraniell infeksjon eller ha hatt krampeanfall uten feber
• Forekomst:Vanligste årsak til kramper mellom 6 mnd og 5 års alder. Obs! Status epileptikus i forløpet av feberkramper er sjelden, men utgjør ca 1/4 av episoder med status epileptikus i den aktuelle aldersgruppen
• Symptomer:Krampeanfallet er som oftest tonisk-klonisk og det er vanlig med postiktal tretthet. Feberen er sjelden erkjent før krampeanfallet
• Funn:Vanligvis vil barnet ha funn som passer med feberutløsende infeksjon. Det skal ikke være nevrologiske utfall
• Diagnostikk:Ingen spesielle undersøkelser er indisert for selve feberkrampen. Underliggende infeksjon kan kreve utredning
• 30-50% av barna får residiv ved senere feberepisoder
• Disse barna har høyere risiko for senere å få epilepsi

Affektanfall

Les mer om: Affektanfall

• Definisjon:Stimuli (smerte eller sinne) fører til gråt som kulminerer med at barnet slutter å puste og blir "borte" noen sekunder. Inndeles i blå, bleke og blandede anfall Familiehistorie hos ca. 25%
• Forekomst:Prevalens angis til 3-4%. Debuterer hyppigst i 6-18-måneders alder, alltid før 2-årsalderen
• Symptomer:Blå affektanfall med langvarig gråt, bleke affektanfall med minimal forutgående gråt. Bevissthetstap og slapphet, ev. med kramper av få sekunders varighet. Varer aldri over 1 minutt
• Funn:Særlig etter bleke affektanfall kan det forekomme tretthet etter anfallet. For øvrig normal undersøkelse.
• Diagnostikk:EEG og/eller EKG kan utføres ved tvil om diagnosen
• Gjentar seg mer eller mindre hyppig i noen måneder eller år fram mot 2-4-årsalderen

Hjernesvulst hos voksne

Les mer om: Hjernesvulst hos voksne

• Definisjon:Primære intrakraniale svulster omfatter alle svulster ovenfor foramen magnum som utgår fra hjernevev, hjernehinner, hjernenerver og hypofyse. 
• Forekomst:Aldersjustert insidens (uten metastasene) er rundt 20 per 100 000 per år
• Symptomer:Avhenger av lokalisasjon, type og veksthastighet. Hodepine, krampeanfall, endret mental status og kvalme er vanlige debutsymptom
• Funn:Er relatert til lokalisasjon og veksthastighet. Epileptiske anfall og fokalnevrologiske utfall kan være tidlige tegn
• Diagnostikk:Cerebral MR og histologisk undersøkelse av svulsten er de to viktigste diagnostiske hjelpemidlene
• Primær eller sekundær tumor, vanligvis en langsom progresjon
• Tidlige symptomer kan være epileptiske anfall, langsomt utviklende pareser, afasi - hodepine er sjelden et tidlig symptom, men blir et fremtredende symptom hos 2/3

Sekvele etter tidligere hjerneskade

• Hjerneslag
• Infeksjon i sentralnervesystemet
• Hodetraume

Intoksikasjon

• Reaksjon på overdoser med antidepressiver, antipsykotika, insulin

Epileptiforme anfall

• Som følge av metabolsk forstyrrelse, hypoglykemi, hypokalsemi, alkalose
• Abstinenskramper
• Hyperventilasjonsanfall
• Akutt cerebral hypoksi av ulike årsaker

Natteskrekk

Les mer om: Natteskrekk

• Definisjon:Tilbakevendende, episodisk søvnforstyrrelse hos småbarn karakterisert ved intens gråting og frykt, og der det er vanskelig å vekke barnet
• Forekomst:Det er beregnet at 1-6% av barn opplever episoder med natteskrekk
• Symptomer:Vanligvis et friskt barn som begynner å skrike hysterisk tidlig på natten, er ikke kontaktbar. Varighet vanligvis under 10 minutter
• Funn:Ved klinisk undersøkelse utenom anfall er det normale funn
• Diagnostikk:Ingen tilleggsundersøkelser avdekker patologi
• Kalles også pavor nocturnus eller søvnterror

Leggkramper, nattlige

Les mer om: Leggkramper, nattlige

• Definisjon:Leggkramper, ofte om natta, av ukjent årsak, men disponerende faktorer
• Forekomst:Ganske utbredt, ca. 1 av 5 har i perioder slike plager
• Symptomer:Plutselig innsettende, ofte sterkt smertefulle sammentrekninger i leggmuskulaturen, mest fremtredende om natta
• Funn:Ingen spesifikke kliniske funn
• Diagnostikk:Ingen spesifikke funn ved tilleggsundersøkelser
• Hos barn blir det ofte betegnet som "voksesmerter"
• Kan være uttrykk for søvnsykdommen nokturne myoklonier, som gir kvalitativt dårlig søvn og dermed tretthet på dagtid

Psykogene ikke-epileptiske anfall

• Kan likne alle typer epileptiske anfall ^7-8
• Anfallene kommer ofte mer langsomt og varer lenger enn epilepsianfall
• Andre ikke uvanlige tegn er varierende intensitet under anfall, hodebevegelser fra side til side, lukkede øyne under anfall (uvanlig ved epilepsi) og rask oppvåkning etter anfall
• Ledd i konversjonsnevrose - også kalt funksjonelle kramper eller psychogenic non-epileptic seizures (PNES)
• Diagnosen stilles ved grundig anamnese og EEG under anfall
• Behandlingen er psykologisk

Andre mulige årsaker

• Hyperventilering
• Hypoglykemi
• Ortostatisme
• Dyskinesi
• Migrene

SykehistorienSentrale elementTyper anfall?

• Komparentopplysninger
• Enkelt anfall (bevissthet ikke affisert) eller komplekst (endret bevissthet eller bevissthetstap)?
• Partielt (fokalt) eller generalisert anfall?
• Tonisk eller klonisk type eller begge deler?
• Kom krampene spontant eller etter provokasjon?

Varighet?

• Sekunder eller minutter?

Avgang av urin eller avføring?

• Som tegn på et generelt anfall

Andre tegn på epilepsi?

• Tungebitt ⁹, aura, følelse av oppfylthet i epigastriet, postiktal forvirring og fokale nevrologiske tegn

Tegn på synkope?

• Stressrelaterte hendelser eller forutgående svimmelhet, svetting, langvarig ståing, brystsmerter, palpitasjoner eller langsom puls ¹⁰

Omstendigheter, feber, søvn og alkohol?

• Utløsende årsaker?

Medikasjon?

• Særlig ved bruk av antiepileptika, medikasjonssvikt?

Utviklingsforstyrrelse?

• Medfødt hjerneskade?
• Familiehistorie på epilepsi?

Spørreskjema, sykehistorie, krampeanfall

Klinisk undersøkelseGenerelt

• Vurder blodtrykk, pupiller og hjerteaksjon - indikasjoner på cerebrovaskulær sykdom?
• Hos småbarn - utelukk underliggende alvorlig infeksjonssykdom, f.eks. meningitt
• Temperatur

Spesielt

• Etter at krampene er over, undersøkes tonus, kraft og reflekser 

Sjekkliste, klinisk undersøkelse, krampeanfall

TilleggsundersøkelserI allmennpraksis

• Ved bruk av antiepileptika bør serumspeil kontrolleres

Sjekkliste, tilleggsundersøkelser, krampeanfall

Andre undersøkelser

• Tilleggsundersøkelser må innrettes etter den diagnosen som mistenkes som årsak til krampene ¹¹

Aktuelle undersøkelser ved førstegangs krampeanfall

• Blodprøver ¹
  • Hb, CRP, leukocytter, blodsukker, elektrolytter, kreatinin, ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, gamma-GT og karbohydratfattig transferrin (carbohydrate-deficiency transferrin, CDT)
  • Graviditet?
  • Test på toksiske stoffer ved mistanke om stoffmisbruk
• EKG ¹
  • Bør også tas rutinemessig for ev. å avdekke underliggende hjertesykdom
• CT eller MR?
  • Pasienter med økt risiko for akutt intrakranial patologi trenger snarlig undersøkelse
  • Et "friskt" barn uten risikofaktorer behøver ikke snarlig bildeundersøkelse
  • Ved mindre dramatiske sykdomsbilder må det vurderes å ta bilder senere
  • CT er vanligvis akuttundersøkelsen (best til å påvise blødninger), men MR har høyere sensitivitet for påvisning av forandringer i hjernen ¹²
  • I løpet av de nærmeste fire ukene tas cerebral MR for å påvise ev. andre strukturelle lesjoner som gir økt risiko for nye anfall ¹
• Lumbalpunksjon?
  • Er aktuelt ved mistanke om CNS-infeksjon dersom pasienten har feber, sløret bevissthet og/eller det er mistanke om nakkestivhet ¹
  • Hos immunsvekkede (eks. HIV-pos) ¹³
• EEG?
  • Anbefales for alle med nyoppståtte kramper, men ikke nødvendigvis som øyeblikkelig hjelp ⁵
  • Anbefales i løpet av det første døgnet etter anfallet ¹
  • Et unormalt EEG er klart assosiert med økt risiko for nye anfall

Tiltak og rådHenvisninger

• Pasienter med kjent epilepsi behøver ikke legges inn i sykehus etter et enkelt anfall, men behandlende lege bør kontaktes eller varsles slik at dosejustering eller omlegging av terapi vurderes
• Pasienter med førstegangs krampeanfall som har normal nevrologisk status, ingen kjent komorbiditet og ingen kjente strukturelle hjerneskader kan henvises til poliklinisk kontroll uten oppstart med antiepileptika

Sjekkliste, henvisning, Kramper

Innleggelser

• Ved første gangs anfall er det rimelig med innleggelse, både når det gjelder barn og voksne - alternativt akutt-time hos nevrolog
• Ved anfall uten full restitusjon
• Ved serieanfall
• Ved status epilepticus
• Ved mistanke om abstinens, traume, intoksikasjon, hypoksi, infeksjon eller ikke-korrigert metabolsk forstyrrelse

Ved feberkramper

• Ukomplisert 1. anfall behandles i allmennpraksis
• Etter 2. anfall henvises til EEG og ev. til barnelege
• Ved langvarige anfall innlegges i sykehus
• Ved gjentatte anfall eller tvil om årsak til anfall innlegges i sykehus eller henvises spesialist

Råd

• Provoserte anfall ¹
  • Er ofte enkeltstående. Risikoen for nye anfall blir borte når den utløsende provoserende faktoren ikke lenger er til stede, og dette kan i mange tilfeller unngås ved å ta forholdsregler
  • Eks. er alkoholrelaterte anfall og noen tilfeller av anfall knyttet til medikamentbruk eller metabolske forstyrrelser

Beskyttelse under anfall

• Legg mykt underlag under pasientens hode. Trekk pasienten vekk fra, eller fjern om mulig, gjenstander som kan føre til skade
• Legg pasienten i stabilt sideleie
• Ikke press spatel e.l. inn i munnen på pasienten

Kupering av anfall med diazepam

• Et enkelt anfall av under 5 minutters varighet trenger ingen umiddelbar behandling
• Ved anfall som varer lengre enn 5 minutter eller ved gjentatte anfall, gis diazepam
  • Hvis det lykkes å legge inn venekanyle, start med 10 mg intravenøst, og gi deretter doser på 5 mg inntil kupering av anfallet
  • Til barn doseres diazepam som følger:
    • Rektalt: Barn under 10 kg: 5 mg. Barn over 10 kg: 10 mg
    • Intravenøst: Alder 0-2 år: 2-5 mg. Alder 2-4 år: 5-7,5 mg. Alder 4-6 år: 5-10 mg. Alder over 6 år: 10-20 mg
    • Dosene gjentas ved behov under kontroll av respirasjon og blodtrykk
• Obs risiko for respirasjonsdepresjon hvis pasienten på forhånd har inntatt medikamenter eller alkohol som kan interagere med diazepam
• Kan man gi tilfredsstillende assistert ventilasjon, vil det overordnede målet være å kupere krampene selv om diazepamdosene blir høye
  • Intubasjonsberedskap er nødvendig ved større doser
• 10-15 mg diazepam kan gis en halv time etter kupert anfall for å forebygge nye

Bør antiepileptisk behandling startes etter et første krampeanfall? ¹

• Ca. halvparten av pasientene med et første ikke-provosert krampeanfall og tre ut av fire med førstegangsanfall med flere anfall i løpet av et døgn vil få en nytt krampeanfall i løpet av de kommende åtte årene
• Etter to uprovoserte krampeanfall er risikoen for nye anfall mer enn 60 %
• Det anbefales derfor å vente med oppstart av behandling til personen har hatt to uprovoserte anfall
• Temaet er omdiskutert
  • Definisjonsmessig betyr ikke ett anfall at pasienten har epilepsi, som er en tilstand med gjentatte anfall
  • Om kjent underliggende faktor foreligger, f.eks. tidligere gjennomgått intracerebral blødning, eller annen tidligere skade, kan tidlig behandling overveies
• En studie viste at tidlig behandling reduserte insidensen av nye anfall over de neste 1-2 årene, men hadde ingen effekt på residiv på lang sikt (Ib) ¹⁴
• Særlig hos barn må man veie fordeler og ulemper med antiepileptisk behandling opp mot hverandre