Kilde:
Norsk elektronisk legehåndbok: Kramper.
Definisjon:
- En tonusøkning i muskulatur og innvoller som er et tegn på en underliggende sykdom 1-3
- Kramper kan inndeles i forhold til om de er fokale, dvs. affiserer én muskelgruppe eller legemsdel, eller om de er generelle, affiserer all muskulatur
Ulike typer kramper
- Toniske kramper er en ufrivillig, vedvarende, kraftig muskelkontraksjon
- Kloniske kramper er en ufrivillig rytmisk veksling mellom kraftig muskelkontraksjon og avslapping
Forekomst
- I USA er det beregnet at 2-5% i løpet av livet opplever afebrile krampeanfall
- De fleste pasienter (57%) som presenterer seg med sitt første krampeanfall, er yngre enn 25 år og 71% av disse er 15 år eller yngre. 58% er menn 4
- Et første krampeanfall er dobbelt så hyppig et generelt anfall som et partielt 5
- De fleste generelle krampeanfall forekommer når pasienten er våken, men 1 av 4 anfall opptrer under søvn 4
Diagnostisk tankegang
- Den vanligste årsaken til krampeanfall med bevissthetstap er epilepsi 4
- Bare 1 av 6 pasienter med et første krampeanfall vil ha en identifiserbar mulig årsak slik som medfødt hjerneskade (4,4%), cerebrovaskulær sykdom (3,9%), hodeskade (3,2%), hjernesvulst (1,7%) eller alkoholbruk (0,3%) 4
- Ingen symptom, tegn eller kliniske tester skiller klart et krampeanfall fra et ikke-krampe anfall (eks. synkope)
- Opptil 90% av pasienter med synkope har myokloniske eller andre krampeliknende bevegelser mens de er bevisstløse 6
Legesøkning
- Generelle krampeanfall gir bekymring for årsak og behov for forebyggende behandling
- Folk søker sjelden lege for trivielle plager som nattlig leggkrampe og muskelkrampe etter overbelastning
Diagnostiske fallgruver
- Status epilepticus
- Serieanfall
ICPC-2
- N07 Krampeanfall/kramper
- N88 Epilepsi
ICD-10
- R56 Kramper, ikke klassifisert annet sted
DifferensialdiagnoserRefleksmediert synkope
Les mer om: Refleksmediert synkope
- Definisjon:Synkope på grunn av feilfunksjon av det autonome nervesystemet, med påfølgende bradykardi, blodtrykksfall og nedsatt cerebral sirkulasjon. Kan utløses av smerte, angst, ubehagelige sanseinntrykk. Hos eldre ofte i forbindelse med toalettbesøk
- Forekomst:Den hyppigste årsaken til synkope hos barn og unge voksne, også vanlig hos eldre
- Symptomer:Kommer brått med svimmelhet, svette, kvalme, det svartner for øynene. Bedres raskt i liggende stilling
- Funn:Lavt blodtrykk og langsom puls under anfall. Pasienten er mentalt klar, men føler seg ofte sliten etter besvimelsen
- Diagnostikk:Utredning dersom årsaken til synkopen ikke er klar. Eks. Hb, EKG
Epilepsi
Les mer om: Epilepsi
- Definisjon:Epilepsi er en samlebetegnelse på en rekke tilstander med tilbakevendende epileptiske anfall som skyldes cerebrale funksjonsforstyrrelser. Anfallene inndeles i fokale anfall, generaliserte anfall og anfall med ukjent start.
- Forekomst:I Norge har ca. 37 000 mennesker aktiv epilepsi. Prevalens på ca. 0,7%.
- Symptomer:Epileptiske anfall. Det finnes mange anfallsformer, og utformingen avhenger av hvor i hjernen anfallene starter. Vanligst er fokale anfall med bevart eller redusert bevissthet. Disse anfallene kan av og til utvikle seg til store krampeanfall (tonisk-kloniske anfall). Slike kan også opptre alene, uten fokal start. Det finnes dessuten mindre anfall uten kramper, for eksempel kan barn ha korte fjernhetsanfall (absenser).
- Funn:Klinisk undersøkelse utenom anfall kan avdekke nevrologiske skader eller utfall, men er ofte normal.
- Diagnostikk:Blodprøver, EEG, MR caput og EKG. Ev. nevropsykologisk testing, genetiske tester og funksjonelle undersøkelser hos spesialist.
- Utenom anfall er nevrologisk status ofte normal, eller det avdekkes nevrologiske skader eller utfall
Feberkramper
Les mer om: Feberkramper
- Definisjon:Kramper hos barn fra 6 mnd til 5 år utløst av feber. Barnet skal ikke ha tegn på intrakraniell infeksjon eller ha hatt krampeanfall uten feber
- Forekomst:Vanligste årsak til kramper mellom 6 mnd og 5 års alder. Obs! Status epileptikus i forløpet av feberkramper er sjelden, men utgjør ca 1/4 av episoder med status epileptikus i den aktuelle aldersgruppen
- Symptomer:Krampeanfallet er som oftest tonisk-klonisk og det er vanlig med postiktal tretthet. Feberen er sjelden erkjent før krampeanfallet
- Funn:Vanligvis vil barnet ha funn som passer med feberutløsende infeksjon. Det skal ikke være nevrologiske utfall
- Diagnostikk:Ingen spesielle undersøkelser er indisert for selve feberkrampen. Underliggende infeksjon kan kreve utredning
- 30-50% av barna får residiv ved senere feberepisoder
- Disse barna har høyere risiko for senere å få epilepsi
Affektanfall
Les mer om: Affektanfall
- Definisjon:Stimuli (smerte eller sinne) fører til gråt som kulminerer med at barnet slutter å puste og blir "borte" noen sekunder. Inndeles i blå, bleke og blandede anfall Familiehistorie hos ca. 25%
- Forekomst:Prevalens angis til 3-4%. Debuterer hyppigst i 6-18-måneders alder, alltid før 2-årsalderen
- Symptomer:Blå affektanfall med langvarig gråt, bleke affektanfall med minimal forutgående gråt. Bevissthetstap og slapphet, ev. med kramper av få sekunders varighet. Varer aldri over 1 minutt
- Funn:Særlig etter bleke affektanfall kan det forekomme tretthet etter anfallet. For øvrig normal undersøkelse.
- Diagnostikk:EEG og/eller EKG kan utføres ved tvil om diagnosen
- Gjentar seg mer eller mindre hyppig i noen måneder eller år fram mot 2-4-årsalderen
Hjernesvulst hos voksne
Les mer om: Hjernesvulst hos voksne
- Definisjon:Primære intrakraniale svulster omfatter alle svulster ovenfor foramen magnum som utgår fra hjernevev, hjernehinner, hjernenerver og hypofyse.
- Forekomst:Aldersjustert insidens (uten metastasene) er rundt 20 per 100 000 per år
- Symptomer:Avhenger av lokalisasjon, type og veksthastighet. Hodepine, krampeanfall, endret mental status og kvalme er vanlige debutsymptom
- Funn:Er relatert til lokalisasjon og veksthastighet. Epileptiske anfall og fokalnevrologiske utfall kan være tidlige tegn
- Diagnostikk:Cerebral MR og histologisk undersøkelse av svulsten er de to viktigste diagnostiske hjelpemidlene
- Primær eller sekundær tumor, vanligvis en langsom progresjon
- Tidlige symptomer kan være epileptiske anfall, langsomt utviklende pareser, afasi - hodepine er sjelden et tidlig symptom, men blir et fremtredende symptom hos 2/3
Sekvele etter tidligere hjerneskade
Intoksikasjon
Epileptiforme anfall
- Som følge av metabolsk forstyrrelse, hypoglykemi, hypokalsemi, alkalose
- Abstinenskramper
- Hyperventilasjonsanfall
- Akutt cerebral hypoksi av ulike årsaker
Natteskrekk
Les mer om: Natteskrekk
- Definisjon:Tilbakevendende, episodisk søvnforstyrrelse hos småbarn karakterisert ved intens gråting og frykt, og der det er vanskelig å vekke barnet
- Forekomst:Det er beregnet at 1-6% av barn opplever episoder med natteskrekk
- Symptomer:Vanligvis et friskt barn som begynner å skrike hysterisk tidlig på natten, er ikke kontaktbar. Varighet vanligvis under 10 minutter
- Funn:Ved klinisk undersøkelse utenom anfall er det normale funn
- Diagnostikk:Ingen tilleggsundersøkelser avdekker patologi
- Kalles også pavor nocturnus eller søvnterror
Leggkramper, nattlige
Les mer om: Leggkramper, nattlige
- Definisjon:Leggkramper, ofte om natta, av ukjent årsak, men disponerende faktorer
- Forekomst:Ganske utbredt, ca. 1 av 5 har i perioder slike plager
- Symptomer:Plutselig innsettende, ofte sterkt smertefulle sammentrekninger i leggmuskulaturen, mest fremtredende om natta
- Funn:Ingen spesifikke kliniske funn
- Diagnostikk:Ingen spesifikke funn ved tilleggsundersøkelser
- Hos barn blir det ofte betegnet som "voksesmerter"
- Kan være uttrykk for søvnsykdommen nokturne myoklonier, som gir kvalitativt dårlig søvn og dermed tretthet på dagtid
Psykogene ikke-epileptiske anfall
- Kan likne alle typer epileptiske anfall 7-8
- Anfallene kommer ofte mer langsomt og varer lenger enn epilepsianfall
- Andre ikke uvanlige tegn er varierende intensitet under anfall, hodebevegelser fra side til side, lukkede øyne under anfall (uvanlig ved epilepsi) og rask oppvåkning etter anfall
- Ledd i konversjonsnevrose - også kalt funksjonelle kramper eller psychogenic non-epileptic seizures (PNES)
- Diagnosen stilles ved grundig anamnese og EEG under anfall
- Behandlingen er psykologisk
Andre mulige årsaker
- Hyperventilering
- Hypoglykemi
- Ortostatisme
- Dyskinesi
- Migrene
SykehistorienSentrale elementTyper anfall?
- Komparentopplysninger
- Enkelt anfall (bevissthet ikke affisert) eller komplekst (endret bevissthet eller bevissthetstap)?
- Partielt (fokalt) eller generalisert anfall?
- Tonisk eller klonisk type eller begge deler?
- Kom krampene spontant eller etter provokasjon?
Varighet?
Avgang av urin eller avføring?
- Som tegn på et generelt anfall
Andre tegn på epilepsi?
- Tungebitt 9, aura, følelse av oppfylthet i epigastriet, postiktal forvirring og fokale nevrologiske tegn
Tegn på synkope?
- Stressrelaterte hendelser eller forutgående svimmelhet, svetting, langvarig ståing, brystsmerter, palpitasjoner eller langsom puls 10
Omstendigheter, feber, søvn og alkohol?
Medikasjon?
- Særlig ved bruk av antiepileptika, medikasjonssvikt?
Utviklingsforstyrrelse?
- Medfødt hjerneskade?
- Familiehistorie på epilepsi?
Spørreskjema, sykehistorie, krampeanfall
Klinisk undersøkelseGenerelt
- Vurder blodtrykk, pupiller og hjerteaksjon - indikasjoner på cerebrovaskulær sykdom?
- Hos småbarn - utelukk underliggende alvorlig infeksjonssykdom, f.eks. meningitt
- Temperatur
Spesielt
- Etter at krampene er over, undersøkes tonus, kraft og reflekser
Sjekkliste, klinisk undersøkelse, krampeanfall
TilleggsundersøkelserI allmennpraksis
- Ved bruk av antiepileptika bør serumspeil kontrolleres
Sjekkliste, tilleggsundersøkelser, krampeanfall
Andre undersøkelser
- Tilleggsundersøkelser må innrettes etter den diagnosen som mistenkes som årsak til krampene 11
Aktuelle undersøkelser ved førstegangs krampeanfall
- Blodprøver 1
- Hb, CRP, leukocytter, blodsukker, elektrolytter, kreatinin, ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, gamma-GT og karbohydratfattig transferrin (carbohydrate-deficiency transferrin, CDT)
- Graviditet?
- Test på toksiske stoffer ved mistanke om stoffmisbruk
- EKG 1
- Bør også tas rutinemessig for ev. å avdekke underliggende hjertesykdom
- CT eller MR?
- Pasienter med økt risiko for akutt intrakranial patologi trenger snarlig undersøkelse
- Et "friskt" barn uten risikofaktorer behøver ikke snarlig bildeundersøkelse
- Ved mindre dramatiske sykdomsbilder må det vurderes å ta bilder senere
- CT er vanligvis akuttundersøkelsen (best til å påvise blødninger), men MR har høyere sensitivitet for påvisning av forandringer i hjernen 12
- I løpet av de nærmeste fire ukene tas cerebral MR for å påvise ev. andre strukturelle lesjoner som gir økt risiko for nye anfall 1
- Lumbalpunksjon?
- Er aktuelt ved mistanke om CNS-infeksjon dersom pasienten har feber, sløret bevissthet og/eller det er mistanke om nakkestivhet 1
- Hos immunsvekkede (eks. HIV-pos) 13
- EEG?
- Anbefales for alle med nyoppståtte kramper, men ikke nødvendigvis som øyeblikkelig hjelp 5
- Anbefales i løpet av det første døgnet etter anfallet 1
- Et unormalt EEG er klart assosiert med økt risiko for nye anfall
Tiltak og rådHenvisninger
- Pasienter med kjent epilepsi behøver ikke legges inn i sykehus etter et enkelt anfall, men behandlende lege bør kontaktes eller varsles slik at dosejustering eller omlegging av terapi vurderes
- Pasienter med førstegangs krampeanfall som har normal nevrologisk status, ingen kjent komorbiditet og ingen kjente strukturelle hjerneskader kan henvises til poliklinisk kontroll uten oppstart med antiepileptika
Sjekkliste, henvisning, Kramper
Innleggelser
- Ved første gangs anfall er det rimelig med innleggelse, både når det gjelder barn og voksne - alternativt akutt-time hos nevrolog
- Ved anfall uten full restitusjon
- Ved serieanfall
- Ved status epilepticus
- Ved mistanke om abstinens, traume, intoksikasjon, hypoksi, infeksjon eller ikke-korrigert metabolsk forstyrrelse
Ved feberkramper
- Ukomplisert 1. anfall behandles i allmennpraksis
- Etter 2. anfall henvises til EEG og ev. til barnelege
- Ved langvarige anfall innlegges i sykehus
- Ved gjentatte anfall eller tvil om årsak til anfall innlegges i sykehus eller henvises spesialist
Råd
- Provoserte anfall 1
- Er ofte enkeltstående. Risikoen for nye anfall blir borte når den utløsende provoserende faktoren ikke lenger er til stede, og dette kan i mange tilfeller unngås ved å ta forholdsregler
- Eks. er alkoholrelaterte anfall og noen tilfeller av anfall knyttet til medikamentbruk eller metabolske forstyrrelser
Beskyttelse under anfall
- Legg mykt underlag under pasientens hode. Trekk pasienten vekk fra, eller fjern om mulig, gjenstander som kan føre til skade
- Legg pasienten i stabilt sideleie
- Ikke press spatel e.l. inn i munnen på pasienten
Kupering av anfall med diazepam
- Et enkelt anfall av under 5 minutters varighet trenger ingen umiddelbar behandling
- Ved anfall som varer lengre enn 5 minutter eller ved gjentatte anfall, gis diazepam
- Hvis det lykkes å legge inn venekanyle, start med 10 mg intravenøst, og gi deretter doser på 5 mg inntil kupering av anfallet
- Til barn doseres diazepam som følger:
- Rektalt: Barn under 10 kg: 5 mg. Barn over 10 kg: 10 mg
- Intravenøst: Alder 0-2 år: 2-5 mg. Alder 2-4 år: 5-7,5 mg. Alder 4-6 år: 5-10 mg. Alder over 6 år: 10-20 mg
- Dosene gjentas ved behov under kontroll av respirasjon og blodtrykk
- Obs risiko for respirasjonsdepresjon hvis pasienten på forhånd har inntatt medikamenter eller alkohol som kan interagere med diazepam
- Kan man gi tilfredsstillende assistert ventilasjon, vil det overordnede målet være å kupere krampene selv om diazepamdosene blir høye
- Intubasjonsberedskap er nødvendig ved større doser
- 10-15 mg diazepam kan gis en halv time etter kupert anfall for å forebygge nye
Bør antiepileptisk behandling startes etter et første krampeanfall? 1
- Ca. halvparten av pasientene med et første ikke-provosert krampeanfall og tre ut av fire med førstegangsanfall med flere anfall i løpet av et døgn vil få en nytt krampeanfall i løpet av de kommende åtte årene
- Etter to uprovoserte krampeanfall er risikoen for nye anfall mer enn 60 %
- Det anbefales derfor å vente med oppstart av behandling til personen har hatt to uprovoserte anfall
- Temaet er omdiskutert
- Definisjonsmessig betyr ikke ett anfall at pasienten har epilepsi, som er en tilstand med gjentatte anfall
- Om kjent underliggende faktor foreligger, f.eks. tidligere gjennomgått intracerebral blødning, eller annen tidligere skade, kan tidlig behandling overveies
- En studie viste at tidlig behandling reduserte insidensen av nye anfall over de neste 1-2 årene, men hadde ingen effekt på residiv på lang sikt (Ib) 14
- Særlig hos barn må man veie fordeler og ulemper med antiepileptisk behandling opp mot hverandre